بررسی اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری مبتنی بر پیش فرض های خداپنداره، خودپنداره و آخرت پنداره بر شدت اختلال وسواس ـ بی اختیاری: مطالعه موردی
Article data in English (انگلیسی)
مقدمه
اختلال وسواس- بي‌اختياري، با افکار وسواسي، يا رفتار وسواسي يا هر دو مشخص مي‌شود. افکار وسواسي، شامل افکار، تمايلات يا تصورات مکرر و پايدار و شک‌هاي بي‌معني هستند که به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه مي‌شوند. شخص آنها را تنفرانگيز، هجوم‌آور، غيرقابل کنترل، محرک احساس گناه و حتماً پايدار مي‌داند (آبرامويتز، 2014). درحالي‌که وسواس‌هاي عملي (بي‌اختياري‌ها)، رفتارها يا فعاليت‌هاي ذهني تکراري هستند که فرد احساس مي‌کند بايد آنها را در پاسخ به يک فکر وسواسي يا بر طبق تشريفاتي که بايد به طور سفت و سخت اجرا شوند، انجام دهد (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2013).
ميزان شيوع مادام‌العمر OCD، در جمعيت عمومي حدود دو تا سه درصد است. طبق تخمين برخي پژوهشگران، اين اختلال در ده درصد از بيماران سرپايي مطب‌ها و درمانگاه‌هاي روانپزشکي يافت مي‌شود. باتوجه به ارقام مذکور، OCD چهارمين بيماري روانپزشکي، بعد از فوبيا، اختلالات مرتبط با مواد و افسردگي اساسي است (سادوک و سادوک (Sadock B. J & Sadock V. A)، 1393، ص 267؛ گرانت (Grant J. E)، 2014). طبق بررسي‌هاي فراگير شناختي انجام شده در اروپا، آسيا و آفريقا، ثابت شده که اين ارقام در تمام حوزه‌هاي فرهنگي يکسان است. شباهت قابل توجهي در فرهنگ‌ها از نظر توزيع جنسيتي، سن، شروع و همزماني اختلالات با OCD وجود دارد (سادوک و سادوک، 1393، ص 267).
OCD در سراسر جهان، داراي ساختار نشانه‌اي مشابهي است. با اين حال، در ابراز نشانه‌ها، تنوع منطقه‌اي وجود دارد. عوامل فرهنگي ممکن است محتواي وسواس‌ها را شکل دهند (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2013). در فرهنگ‌هايي که در نظام‌هاي تعليم و تربيتي آنها، اعتقادات مذهبي غالب مي‌باشد، ممکن است عضو غالب محتواي OCD را مذهب تشکيل دهد (ويل و ويلسون، 1385، ص 34). در ايران نيز پژوهشگران گزارش داده‌اند که افکار وسواسي، يا مناسک بي‌اختياري، رنگ و بوي ديني دارند (فتي، 1376؛ دادفر و همکاران، 1380؛ رمضاني فراني و دادفر، 1384).
در حال حاضر، مهم‌ترين رويکردهاي درماني OCD، درمان زيستي، رفتاري و شناختي- رفتاري است (کرينگ و همکاران، 2012، ص 212). مهم‌ترين درماني که نظريه زيستي مطرح مي‌کند، دارودرماني است. داروها در 60 درصد، موارد علائم را کاهش مي‌دهند، اما پس از قطع دارو، اغلب بيماري عود مي‌كند (دوراند و همكاران، 2013، ص 155). مهم‌ترين رويکرد رفتار درمانگري، روش مواجهه و جلوگيري از پاسخ (ERP) است (همان). اما روش مواجهه و جلوگيري از پاسخ، در مورد وسواس جنسي، مذهبي و بيماراني که معتقدند: نگراني‌هاي وسواسي آنها منطقي است، مناسب نيست. حدود 25 درصد افراد وسواسي از مواجهه با موقعيت اضطراب‌زا سرباز مي‌زنند (استکتي، پيگت، 1389، ص 15). در درمان شناختي- رفتاري (CBT)، فرد پيش از مواجهه با رفتارهاي وسواسي، با باورهاي وسواسي و سوءتعبير افکار ناخواسته‌اش آشنا مي‌شود و اعتبار آنها را از اينکه بايد به آنها عمل کند و نسبت به آنها مسئوليت دارد، به چالش مي‌کشد. با اين کار، تمايل شخص وسواسي براي عمل به افکار وسواسي و سختي مواجهه با موقعيت‌هاي وسواسي براي وي کمتر مي‌شود. احتمالاً از تکنيک رفتاري سود بيشتري مي‌برد (کامر (Comer R. J)، 2015، ص 167).
شواهدي وجود دارد که CBT، معمول براي بيماران با وسواس مذهبي تأثير کمي دارد (ورهاگن (Verhagen P. J) و همکاران، 2010). مهم‌ترين خلأ CBT، تأکيد بر نسبي‌نگري و بي‌توجهي به ملاک‌هاي ارزشي افکار، بي‌توجهي به عوامل انگيزشي در تشکيل شناخت‌ها و نظام ارزشي در جهت‌دهي به شناخت‌هاست. بي‌توجهي به عوامل معنوي، به عنوان عنصري اساسي در سلامت و آسيب روان‌شناختي، مشکل عمده درمانگري‌هاي شناختي- رفتاري است. به عبارت ديگر، ايمان به خدا در نظريه شناختي- رفتاري جايگاهي ندارد (ر.ك: جان‌بزرگي و غروي‌راد، 1394).
در مدل درمان شناختي- رفتاري OCD، معمولاً اين نگراني و ترس براي افراد وجود دارد که واکنش‌هاي فرد، مي‌تواند به خسارت و آسيب به خود يا ديگران منجر شود. بنابراين، فرد براي کاهش اين نگراني‌ها به رفتارهاي وسواسي متوسل مي‌شود. اما در اين نظريه، معنا و جهت‌گيري فرهنگي- مذهبي خسارت و آسيب مورد توجه قرار نگرفته است (ورهاگن و همکاران، 2010). تحقيقات تجربي در زمينه تأثيرات عوامل فرهنگي- مذهبي، نشان مي‌دهند که نظام اعتقادي- ارزشي ناکارآمد، از طريق مقابله‌هاي مذهبي منفي (آگوراستوس (Agorastos) و همکاران، 2012)، ممکن است به سوءتعبيرها يا نگرش‌هاي نادرستي در افراد مبتلا به OCD منجر شود. سوءتعبيرها عبارتند از: خداپنداشت غلط (حدادي کوهسار و غباري‌بناب، 1391؛ هايمن و پدريک (Hyman B. M & Pedrick C)، 1392، ص 226؛ سيلتون (Silton N. R) و همکاران، 2013)، نگاه افراطي به عذاب اخروي و احساس گناه مرضي (ويلهلم و استکتي (Steketee G)، 1392، ص 258؛ هايمن و پدريک، 1392، ص 226؛ شاپيرو و استوارت (Shapiro L. J, Stewart S. E)، 2011)، عدم هشياري واقعي به اهداف معنوي/ مذهبي (هاوپرت و سيو، 2010) و خودپنداره منفي (يائو (Yao) و همکاران، 1997، يوسفي و همکاران، 1387؛ ويل و ويلسون، 1385، ص 224؛ ويلهلم و استکتي، 1392، ص 317؛ آردن و دالکورسو (Dal Corso)، 1394، ص 78).
در رابطه با خداپنداشت غلط در OCD، مي‌توان به تحقيقات زير اشاره کرد: حدادي کوهسار و غباري‌بناب (1391)، نشان دادند ميزان يا شدت وسواس- بي‌اختياري دانشجويان را به‌طورکلي مي‌توان از نوع تصور آنان از خدا پيش‌بيني کرد. دانشجوياني که تصور پذيرنده و مثبتي از خدا داشتند، از وسواس- بي‌اختياري کمتر و دانشجويان با تصور منفي از خدا، از وسواس بيشتري برخوردار بودند. ﺷﺎپ- ﺟﺎﻧﻜﺮ و ﻫﻤﻜﺎران (2002) و ﻓﻼﻧﻠﻲ و ﻫﻤﻜﺎران (2010)، در ﭘﮋوﻫﺶهاي ﺧﻮد ﺑﻪ اﻳﻦ ﻧﺘﻴﺠﻪ رﺳﻴﺪﻧﺪ ﻛﻪ ﺑـﻴﻦ ﺗﺼـﻮر ﻓـﺮد از ﺧـﺪا ﺑـﺎ اﻓﻜـﺎر وﺳﻮاﺳـﻲ ﻫﻤﺒﺴﺘﮕﻲ ﻣﻌﻨﺎداري وﺟﻮد دارد (حدادي کوهسار و غباري‌بناب، 1391).
در رابطه با خودپنداره غلط در مبتلايان به OCD، يافته‌ها نشان مي‌دهد كه در مبتلايان به وسواس– بي‌اختياري، نسبت به جامعه نرمال، احساس کهتري بالاتر (يوسفي و همکاران، 1387) و تصور منفي‌تر از خود (همان) وجود دارد. ويل و ويلسون بيان مي‌کنند که در بسياري از افراد مبتلا به OCD، پايين بودن عزت‌نفس، از همان دوران جواني زندگي آنها را تحت‌الشعاع قرارداده است. آنها احساس مي‌کنند که در دنيا، تنها مي‌مانند و خودشان را بي‌ارزش و ناکارآمد مي‌دانند و تصور مي‌کنند به هيچ وجه دوست داشتني نيستند (ويل و ويلسون، 1385، ص 224).
در رابطه با آخرت، پنداره غلط و احساس گناه افراطي در مبتلايان به OCD، مي‌توان به تحقيقات زير اشاره کرد: ويلهلم و استکتي بيان مي‌کنند كه يکي از نشانه‌هاي رايج در مبتلايان به OCD، نوعي احساس مبالغه‌آميز مسئوليت‌پذيري است که احتمالاً در بيشتر اين بيماران، به عنوان يک باور دردسرساز ظاهر مي‌شود؛ باوري که با احساس گناه قوي همراه است (ويلهلم و استکتي، 1392، ص 255). رايج‌ترين ترس‌هاي افراد مبتلا به OCD، ترس از اشتباه کردن، ترس از آسيب‌زدن به ديگران يا ناتواني در محافظت از ديگران است. رايج‌ترين تفسيرهاي اين‌گونه ترس‌ها، شامل موارد ذيل است: 1. من مقصرم (خودم را ملامت مي‌کنم)؛ 2. من بايد به جهنم بروم؛ 3. خداوند مرا تنبيه خواهدکرد؛ 4. ديگران مرا طرد خواهندکرد. يافته‌ها نشان مي‌دهد كه هر چقدر شدت OCD بيشتر باشد، به همان نسبت وابستگي آن به مذهب و احساس گناه بيشتر است (ويل و ويلسون، 1385، ص 34). شاپيرو و استوارت (2011)، چهارده تحقيق را در رابطه با احساس گناه مرضي و OCD بررسي کردند. محتوي اين مقالات، به طور قاطع نشان داد که احساس گناه مرضي، نقش قابل توجه و معناداري در OCD و علائم آن دارد. بنابراين، توجه به اين عامل تأثيرگذار بر OCD، نتايج درماني را بهبود و ميزان عود اين بيماري مزمن عودکننده و ناتوان‌کننده را کاهش مي‌دهد.
الاتونژي (Olatunji B. O) و همكاران (2007)، در تحقيقي رابطه بين احساس گناه مرضي را با نشانه‌هاي OCD بررسي کردند. نتايج تحقيق نشان داد كه تمام مقياس‌هاي پرسش‌نامه وسواس مذهبي- اخلاقي، که شامل دو حوزه ترس مرضي از خدا و گناه است، با نشانه‌هاي OCD (شامل حوزه‌هاي شستشو، وارسي، شک و ترديد، افکار وسواسي، خنثي‌سازي ذهني، نظم و انباشت) همبستگي قوي دارند. کاوياني و همكاران (2015) نيز در تحقيقي، رابطه بين احساس گناه مرضي را با نشانه‌هاي OCD و سبك‌هاي شناختي مرتبط با آن، در يک نمونه 80 نفري از مبتلايان به OCD در ايران بررسي کردند. نتايج پژوهش نشان داد كه احساس گناه مرضي، با نمره كل نشانه‌هاي OCD رابطه‌اي معنادار دارد. اين پژوهشگران، يافته خود را همسو با نتايج تحقيقات نلسون و همکاران (2006)، آّبرامويتز و همکاران (2002)، ويزيگ (2005)، وارشسکي (Warshowsky A) (2006)، الاتونژي و همكاران (2007)، اينوزو (Inozu M) و همکاران (2012) يافتند. اين پژوهشگران بيان کردند كه اين ارتباط معنادار نشان مي‌دهد وسواس مذهبي- اخلاقي، که اساساً همان احساس گناه مرضي در مورد موضوعات مذهبي و اخلاقي است، فراتر از باورهاي مرتبط با فرهنگ است و احتمالاً با آسيب‌شناسي OCD ارتباط دارد.
در پژوهش‌هاي مختلف، اثربخشي استفاده از روش‌هاي فرهنگي- ديني، در درمان وسواس- بي‌اختياري گزارش شده است. خلأ تحقيقات مذکور اين است که: الف. با وجود اينکه ادبيات پژوهشي نشان مي‌دهد كه معنادهي مذهبي- اخلاقي (احساس گناه مرضي)، با تمام خرده‌مقياس‌هاي OCD همبستگي دارد، اما در عمل مداخله‌هاي مذهبي فقط به خرده‌مقياس وسواس مذهبي (آکوچکيان و همکاران، 1389؛ آبرامويتز، 2001، 2014) و يا نظافت و شستشو (ناروئي نصرتي و منصور، 1388) در فرهنگ ديني پرداخته‌اند و براي همه نشانه‌هاي OCD اجرا نشده‌اند. ب. مداخلات درماني با رويکرد ديني براي درمان وسواس- بي‌اختياري انجام شده (بيان‌زاده و همکاران، 1383؛ رمضاني‌فراني و دادفر، 1384؛ جان‌بزرگي و راجزي اصفهاني، 1390؛ ميکائيلي و همکاران، 1390؛ اسلام و همکاران، 2015)، اما به‌رغم وجود تحقيقات تجربي در مورد نشأت گرفتن احساس گناه افراطي مبتلايان به OCD، از خودپنداره، خداپنداره و آخرت‌پندارة نادرست، به اصلاح اين حوزه‌ها به طور منسجم پرداخته نشده است. در اين تحقيق، تلاش شده است تا اثربخشي درمان شناختي- رفتاري، مبتني بر پيش‌فرض‌هاي مذهبي اصلاح خداپنداره، آخرت‌پنداره و خودپنداره بر روي دو بيمار مبتلا به OCD بررسي گردد و به اين سؤال پاسخ داده شود که تأثير درمان شناختي- رفتاري با رويکرد اسلامي (اصلاح خداپنداره، آخرت‌پنداره و خودپنداره)، در کاهش شدت OCD چگونه است؟
روش پژوهش
اين پژوهش، با بهره‌گيري از طرح تجربي تک موردي انجام شد. از ميان مراجعه‌کنندگان به يک مرکز مشاوره در شهر قم، دو نفر مبتلا به اختلال وسواسي– بي‌اختياري، بر اساس مصاحبه باليني، ملاک‌هاي DSM-5، و تست ييل‌براون وسواس انتخاب شدند. مبتلا نبودن به افسردگي و اضطراب شديد، اختلال‌هاي شخصيتي شديد، دوقطبي و روان‌پريشي به عنوان معيارهاي کنترل در نظر گرفته شدند. براي گردآوري اطلاعات، در مورد متغير وابسته از پرسش‌نامه ييل‌براون وسواس (YBOCS) استفاده شد. اﯾـﻦ ﻣﻘﯿﺎس، در ﺳﺎل 1989 ﺗﻮﺳﻂ ﮔﻮدﻣﻦ و ﻫﻤﮑﺎران ﺗﻬﯿـﻪ و ﺗـﺪوﯾﻦ ﺷﺪه اﺳﺖ. ييل‌براون، وﺳﻮاسﻫﺎ و بي‌اختياريﻫﺎ را ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ ﺑﺮرﺳــﯽ ﻣﯽﮐﻨـﺪ و ﺷﺎﻣﻞ ﺑﯿﺶ از 50 وﺳــﻮاس و بي‌اختياري ﺷـﺎﯾﻊ، از ﺟﻤﻠـﻪ اﻓﮑـﺎر وﺳﻮاﺳﯽ در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ ﭘﺮخاشگري، آﻟﻮدﮔﯽ و ﻣﺴﺎﯾﻞ ﺟﻨﺴــﯽ و بي‌اختياريﻫﺎ در ﻣـــﻮرد ﻧﻈــﺎﻓﺖ، وارﺳــﯽ، ﻧﻈــﻢ و ﺗﺮﺗﯿــﺐ و ﺟﻤﻊﮐﺮدن و اﻧﺒﺎر ﮐﺮدن ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. پرسش‌نامه ييل‌براون دو بخش دارد: يکي سياهه نشانه و ديگري مقياس شدت. سياهه، نشانه خرده‌مقياس‌ها را نشان مي‌دهد و در مقياس ليکرت پنج درجه‌اي و به صورت خودگزارشي پاسخ داده مي‌شود. مقياس شدت، شدت وسواس‌ها و اجبارها را در مقياس ليکرت، پنج درجه‌اي در پنج بعد فراواني، تداخل در کارکردها، آشفتگي ذهني، ميزان مقاومت و کنترل نشانه‌ها ارزيابي مي‌کند. راجزي اصفهاني و همکاران (1390)، ثبات دروني دو بخش سياهه نشانه (SC) و مقياس شدت (SS) را به ترتيب 97/0 و 95/0، اعتبار دونيمه‌سازي براي SC و SS را به ترتيب 93/0 و 89/0 و اعتبار بازآزمايي را 99/0 به دست آوردند.
مراجعان با مقياس وسواس ييل‌براون، به عنوان متغير وابسته، در مرحله پيش از درمان (خط پايه)، جلسه دهم، جلسه آخر (جلسه بيستم) و سه ماه پس از درمان (پيگيري) سنجيده شدند. مراجع اول؛ مرد، 29 ساله و داراي تحصيلات حوزوي که از حدود 5 سال پيش به بيماري وسواس- بي‌اختياري مبتلا شده بود.اما از 2 سال پيش، پس از انجام اعمال حج، بيماريش شدت پيدا کرده بود. درتست ييل‌براون، وسواس داراي وسواس‌هاي فکري آسيب، آلودگي، مذهبي، احتکار، متفرقه و جسمي و وسواس‌هاي عملي شستشو، وارسي و متفرقه بود. مراجع دوم؛ مرد، 31 ساله، معلم و داراي مدرک ليسانس، که از حدود 3 سال پيش به وسواس مبتلا شده بود و داراي وسواس‌هاي فکري آسيب، آلودگي، احتکار، مذهبي، تقارن، وسواس جسمي، متفرقه و وسواس‌هاي عملي شستشو، وارسي، آداب تکرار، احتکار و متفرقه بود.
براي تهيه بسته مذهبي، ابتدا موضوع (معنادهي‌هاي نادرست مذهبي- اخلاقي افراد مبتلا به OCD) از تحقيقات تجربي به دست آمد و سپس راه‌حل آنها از منابع ديني استخراج شد. هفت پيش‌فرض، به عنوان راه‌حل‌هاي مذهبي براي بسته درماني مذهبي OCD از آيات و روايات به دست آمد. فنون مربوط به پيش‌فرض‌ها، از مدل درمان چندبعدي معنوي (ر.ك: جان‌بزرگي و غروي‌راد، 1394)، که مباني نظري رواندرمانگري اسلام‌محور را در چهار حوزه ادراکي خداشناسي، هستي‌شناسي، انسان‌شناسي و آخرت‌شناسي خلاصه مي‌کند، وام گرفته شد. در مدل درمان چندبعدي، معنوي فرض بر اين است که غيرفعال شدن بعد معنوي موجب ارزيابي‌هاي نادرست از موقعيت‌ها، خود و جهان شده، زمينه آسيب‌پذيري را براي انسان فراهم مي‌کند. درمان چندبعدي معنوي، اساس معنويت را در انسان، توجه به مبدأ و معاد مي‌داند. توجه به مبدأ ادراک شده (توحيد)، نوعي معنادهي به پديدايي انسان است و توجه به غايت ادراک شده (معاد)، هدفمندي اعمال را فعال مي‌کند (همان).
پس از انجام مراحل فوق، هفت پيش‌فرض ديني و فنون مربوط، در دو بخش مورد ارزيابي قرار گرفتند. در بخش اول، روايي محتويي (مذهبي) الگوي درماني، توسط پنج کارشناس مذهبي ارزيابي شد. در اين ارزيابي، تناسب پيش‌فرض‌هاي مذهبي با مفاهيم خداشناسي، انسان‌شناسي و آخرت‌شناسي و نيز تناسب فنون تنظيم شده، با پيش‌فرض‌هاي مذکور مورد بررسي قرار گرفت. در بخش دوم، تناسب و اثربخشي فنون مذهبي نسبت به مراحل درمان وسواس، توسط پنج کارشناس مذهبي روان‌درمانگر مورد ارزيابي قرار گرفت. در هر دو بخش، موارد اصلاحي در الگوي درمان مذهبي اعمال گرديد. متوسط R اسپيرمن، براي روايي محتويي کارشناسان مذهبي، 98/0 و متوسط R اسپيرمن، براي کارشناسان روان‌درماني 97/0 محاسبه شد؛ يعني رابطه و همخواني بين کارشناسان معنادار و برداشت از محتوي يکسان است و بسته درماني از محتوي تقريباً ثابتي تبعيت مي‌کند.
پيش‌فرض‌هاي بسته درماني شناختي- رفتاري، با رويکرد ديني عبارتند از:
الف. پيش‌فرض‌هاي مربوط به اصلاح خداپنداره شامل: 1. فطرت الهي و وابستگي وجودي انسان به خداوند سميع و عليم (روم: 30؛ بقره: 186؛ حديد: 4؛ غافر: 60؛ ق: 16؛ اعراف: 200)؛ 2. سبقت گرفتن رحمت (انعام: 54؛ زمر: 53؛ حجر: 56؛ دعاي جوشن کبير) و حفاظت الهي (شورى: 6؛ انفطار: 10) بر غضبش؛
ب. پيش‌فرض مربوط به اصلاح آخرت‌پنداره: عاقبت‌انديشي صحيح (بقره: 225؛ شوري: 34؛ آمدي، 1366، ح 10886، 10915 و 10858)؛
ج. پيش‌فرض‌هاي مربوط به اصلاح خودپنداره شامل: 1. قضاوت بر اساس علم و عدم تبعيت از حدس و گمان (اسراء: 36؛ انعام: 148؛ نجم: 23)؛ 2. الگوگيري از حضرت رسول و معصومين (ولايت) (احزاب: 21؛ انبياء: 7؛ نساء: 59؛ نهج‌البلاغه، ص 43)؛ 3. توجه به کرامت و استعدادهاي وجودي انسان (تين: 4؛ حجر: 29؛ اسراء: 70؛ بقره: 29، 30 و 34؛ صدرالمتألهين، 1366، ج 3، ص 66)؛ 4. اصلاح سبک زندگي، با استناد به منابع ديني (خواب: نبأ: 9؛ تغذيه: عبس: 24؛ نحل: 69؛ تحرک: بقره: 247؛ كفعمي، 1423ق، دعاي ابوحمزه ثمالي و کميل).
فن مربوط به پيش‌فرض‌هاي اصلاح خداپنداره عبارت است از: بررسي، تحليل و اصلاح خداپنداره فرد، شامل خداي سريع‌العقاب، غضب‌کننده، سخت‌گير و رهاکننده در خطرات و فن مربوط به پيش‌فرض آخرت‌شناسي، اصلاح ارتباط بين فکرهاي مزاحم وسواسي با احساس گناه مرضي است. فنون مربوط به پيش‌فرض‌هاي ديني اصلاح خودپنداره، به ترتيب عبارتند از: الف. بررسي ملاک‌هاي فکر صحيح، منظر مذهب و پذيرش وسواس و بخشش خود؛ ب. ايفاي نقش معصوم در تفسير فکر مزاحم وسواسي؛ ج. بررسي، تحليل و اصلاح روان‌بنه‌هاي منفي مربوط به خود (من دوست داشتني نيستم، من درمانده هستم، من آسيب‌پذير هستم، من بد/ شيطان/ رذل هستم، من کنترل‌ناپذير/ ديوانه هستم، من شکست خورده هستم، من ضعيف هستم و...)، با استناد به گزاره‌هاي ديني؛ د. اصلاح سبک زندگي شامل اصلاح خواب، تغذيه و تحرک.
برنامه درمان طي 20 جلسه يک ساعته صورت گرفت. خلاصه جلسات درماني به شرح ذيل است:
جلسه اول: 1. آشنايي با تعريف وسواس و نشانه‌هاي آن (نشانه‌هاي رفتاري و ذهني)؛ 2. آشنايي با علل وسواس (زيستي، رفتاري و شناختي)؛ 3. آشنايي با پيش‌فرض‌هاي مذهبي مرتبط با وسواس (پيش‌فرض‌هاي خداشناسي، انسان‌شناسي وآخرت‌شناسي) و تحقيقات تجربي مؤيد آنها؛ 4. آشنايي با طرح درمان شناختي- رفتاري، با رويکرد مذهبي؛ 5. بررسي سود و زيان درمان وسواس، باتوجه به نتايج مذهبي/ معنوي؛ 6. تکليف خانگي: نوشتن سودهاي معنوي/ مذهبي درمان وسواس.
جلسه دوم: 1. پذيرش وسواس، به عنوان بيماري، نه به عنوان آدم بد، گناه‌کار، فاسق يا...بودن و بخشش خود: اصلاح افكار و بازخوردهاي منفي مذهبي (قضاوت منفي، احساس گناه وخودسرزنشگري)، درباره وسواس و وجود افکار وسواسي؛ 2. تقويت اعتماد به نفس با اصلاح سبک زندگي، شامل اصلاح خواب، تغذيه و تحرک با استناد به منابع اسلامي (سبک زندگي از جلسه دوم شروع و در جلسات بعدي ادامه پيدا مي‌کند)؛ 3. تکاليف خانگي مربوط.
جلسه سوم: 1. آشنايي با چگونگي تقويت افکار مزاحم وسواسي، با توضيح چرخه معيوب شناختي- رفتاري وسواس، با توجه به پيش‌فرض‌هاي مذهبي مربوط به خودپنداره، خداپنداره و آخرت‌پنداره و پياده کردن آن، در قالب چند مثال وسواس (تمرين عملي)؛ 2. تکاليف خانگي مربوط.
مثال خداپنداره:
موقعيت وسواس نجاست و پاکي نکنه بدنم نجس مانده باشه پس بدنم نجسه و جاهاي ديگر را نجس مي‌کنم يا اعمال عباديم باطل مي‌شود پس با عدم انجام تکليف الهي و به دنبال آن با غضب خدا روبرو خواهم شد افزايش اضطراب افزايش رفتار وسواسي (شستشوي مکرر و...) تقويت افکار مزاحم وسواسي.
مثال آخرت پنداره غلط و احساس گناه افراطي:
در تعبير و تفسير فکر مزاحم در وسواس‌هاي جنسي، مذهبي، آسيب، نجاست و پاکي، درستکاري مذهبي (صحت و بطلان اعمال عبادي مثل وضو، نماز، غسل و...) فرد احساس گناه شديد مي‌کند و خود را مستوجب عذاب(جهنم) مي‌داند افزايش اضطراب سعي زياد براي کنترل فکر، اجتناب از فکر يا رفتار تقويت افکار مزاحم وسواسي مربوطه.
مثال خودپنداره غلط (خودِ در معرض خطر):
در تعبير و تفسير موقعيت وارسي، چک کردن، آداب تکرار، شمارش و نظم فکر مي‌کند نکنه اشتباه کرده‌ام؟ اگر اشتباه کرده باشم پس اتفاق بدي براي خودم يا نزديکانم مي‌افتد افزايش اضطراب چک کردن مکرر، شمارش مکرر و نظم افراطي تقويت افکار مزاحم وسواسي.
جلسه چهارم: 1. آموزش انواع باورها و خطاهاي وسواسي، در تعبير و تفسير فکر مزاحم، با توجه به ضعف در پيش‌فرض‌هاي مذهبي و پياده کردن آنها در چند مثال وسواس (تمرين عملي). به عنوان مثال، 1. خطاي مبالغه در تهديد: فرد احتمال يا شدت پيامدهاي منفي را بيش برآورد مي‌کند. بنابراين، در تعبير و تفسير فکر مزاحم، روبه‌رو شدن با غضب الهي را احساس مي‌کند. مبالغه در مسؤليت: من مقصرم و احساس گناه مي‌کنم؛ 2. خطاهاي اهميت دادن به افکار و نياز به کنترل افکار: اگر افکار وسواسي گناه‌آلود را کنترل نکنم، به جهنم مي‌روم. خطاي کامل‌گرايي و خطاي نياز به قطعيت و عدم تحمل ابهام: براي فرد اشتباهاتي هر چند کوچک، پيامدهاي جدي و بدي در پي خواهد داشت. بنابراين، در تعبير و تفسير فکر مزاحم، با پيامدهاي ناگوار و عدم حفاظت الهي (خود در معرض خطر) روبه‌رو مي‌شود؛ 2. تکاليف خانگي مربوط.
جلسه پنجم و ششم: 1. بررسي ملاک‌هاي فکر صحيح و غلط از منابع ديني: الف. از راه بررسي شواهد معتبر (له و عليه) براي فکر: از منابع مذهبي بتوانيم دلايل معتبر براي صحت فکربياوريم. ب. بررسي واقعيت: بررسي نظر خداوند متعال (شارع مقدس) و سيره معصومين (در حکم). البته در موضوعات نظر عرف و عقلا معتبر است. ج. تحليل سود و زيان فکر: غلبه سود بر زيان، به‌طوري‌که فرد را به اهداف مذهبي و معنوي برساند و يا با اهداف مذهبي مغاير نباشد. 2. تکاليف خانگي مربوط.
جلسه هفتم تا سيزدهم: 1. تهيه سلسله مراتب موقعيت‌هاي وسواس عملي (شدت خيلي‌کم تا خيلي‌زياد) بر اساس تست يل‌براون وسواس؛ 2. شروع مواجهه از ضعيف‌ترين وسواس عملي و جلوگيري از پاسخ رفتاري، همراه با چالش مذهبي/ معنوي باورهاي وسواسي و تقويت نظام ارادي و عزم و استفاده از فنوني، که پيش‌تر براي اصلاح خطاهاي شناختي با توجه به رويکرد مذهبي (اصلاح خودپنداره، خداپنداره و آخرت‌پنداره) معرفي شد. 3. تکاليف خانگي مربوط.
جلسه چهاردهم تا نوزدهم: 1. تهيه سلسله مراتب (شدت خيلي‌کم تا خيلي زياد) موقعيت‌هاي ذهني يا وسواس‌هاي فکري بر اساس تست يل‌براون؛ 2. شروع به مواجهه از شدت خيلي‌کم وسواس ذهني، با استفاده از تکنيک پاسخ ندادن و قضاوت مذهبي منفي نکردن نسبت به افکار مزاحم وسواسي. در روش مذهبي، به جاي فکر کردن به تمام جزييات و با بدترين شکل ممکن پيامدها، خود فکر مزاحم وسواسي را که به ذهن آمده است، تمرين مي‌کند که نسبت به آن هيچ تعبير و تفسير و قضاوت نداشته باشد (مشاهده ذهن‌آگاهانه). قضاوت‌هايي مثل: من بدم که اين فکر به ذهنم مي‌آيد، با غضب خداوند روبه‌رو خواهم شد. جهنمي خواهم شد و...، تا به تدريج، با آن فکر مزاحم خو بگيرد و کاهش پيدا کند. همزمان با مواجهه با افکار وسواسي، در جلسات چهاردهم و پانزدهم به طور خاص روي خودپنداره (من دوست داشتني نيستم، من درمانده هستم، من آسيب‌پذير هستم، من بد/ شيطان/ رذل هستم، من کنترل‌ناپذير/ ديوانه هستم، من شکست خورده هستم، من ضعيف هستم و...)، به عنوان مقدمه مهم اصلاح خداپنداره با استناد به گزاره‌هاي ديني کار مي‌شود. جلسه شانزدهم و هفدهم، به طورتفصيلي به بررسي، تحليل و اصلاح خداپنداره فرد (خداي سريع‌العقاب، غضب‌کننده، طردکننده، رهاکننده در خطرات و...) و جلسه هجدهم و نوزدهم، به اصلاح آخرت‌پنداره و ارتباط بين فکرهاي مزاحم وسواسي، با احساس گناه و عذاب اخروي با استناد به منابع ديني پرداخته مي‌شود؛ 3. تکاليف خانگي مربوط.
جلسه بيستم (پيشگيري از عود): 1. تأکيد بر ادامه سبک زندگي اسلامي (خواب، تغذيه و تحرک صحيح)؛ 2. رويارويي و جلوگيري از پاسخ را بخشي از زندگي قرار دادن؛ 3. نگرش مثبت به آينده بر اساس خودپنداره، خداپنداره و آخرت‌پنداره اصلاح شده؛ 4. تعيين جلسات پيگيري.
يافته‌هاي پژوهش
مراجع اول، مرد 29 ساله‌اي بود که از حدود 5 سال پيش به بيماري وسواس- بي‌اختياري مبتلا شده بود و داراي وسواس‌هاي فکري آسيب، آلودگي، مذهبي، احتکار، متفرقه، جسمي و وسواس‌هاي عملي شستشو، وارسي و متفرقه بود. در اين مراجع، وسواس‌هاي عملي شدت بيشتري داشت. در سير درمان، حدود جلسه هشتم، که بيشتر روي موضوعاتي مثل پذيرش وسواس براي کاهش احساس گناه مرضي، آگاه‌سازي فرد نسبت به معنادهي‌هاي مذهبي- اخلاقي، در چرخه وسواس و بررسي فکر منطقي از منظر منابع ديني کار شده بود، وسواس‌هاي فکري مثل وسواس مذهبي، آسيب و متفرقه نسبت به وسواس‌هاي عملي کاهش محسوسي داشت. به‌طوري‌که در حدود جلسه شانزدهم، که غالب وسواس‌هاي عملي کاهش پيدا کرد، وسواس‌هاي فکري تقريباَ به طور کامل از بين رفته و نيازي براي کار روي آنها نبود.
مراجع دوم؛ مرد، 31 ساله، معلم و داراي مدرک ليسانس که از حدود 3 سال پيش به وسواس مبتلا شده بود و داراي وسواس‌هاي فکري آسيب، آلودگي، احتکار، مذهبي، تقارن، وسواس جسمي، متفرقه و وسواس‌هاي عملي شستشو، وارسي، آداب تکرار، احتکار و متفرقه بود. در اين مراجع، وسواس‌هاي فکري، بخصوص وسواس آسيب شدت بيشتري داشت. در حدود جلسه دهم، با کار روي پذيرش وسواس، بررسي چرخه وسواس با نگاه مذهبي- اخلاقي و ملاک‌هاي فکر منطقي از منظر منابع ديني، وسواس‌هاي فکري مثل آلودگي، مذهبي و متفرقه کاهش محسوسي پيدا کرد. جلسه چهاردهم، وسواس‌هاي عملي از بين رفت و جلسات باقيمانده روي وسواس‌هاي فکري شامل آسيب، تقارن و احتکار کار شد. جلسه بيستم، علاوه بر کاهش شدت وسواس (نمودار 1)، تقريباً تمام خرده‌مقياس‌هاي هر دو مراجع کاهش محسوس نشان داد.
مراجعان در جلسه اول (مرحله خط پايه)، داراي نمره 27 و 18 در مقياس ييل‌براون بودند. در جلسه دهم، نمره‌ها به ترتيب 18 و 10 و در جلسه بيستم (آخرين جلسه)، شدت وسواس به نمره 6 و صفر کاهش يافت. در مرحله پيگيري (سه ماه بعد)، اين نمرات تغييري پيدا نکرد (نمودار 1).
نمودار 1. شدت نشانگان اختلال وسواس تا سه ماه پس از مداخله بر پايه نمره پرسش‌نامه ييل‌براون
بحث و نتيجه‌گيري
سؤال پژوهش اين بود که تأثير درمان شناختي- رفتاري، با رويکرد اسلامي (شامل اصلاح خودپنداره با محتوي مذهبي، اصلاح خداپنداره و آخرت‌پنداره)، در کاهش شدتOCD چگونه است؟
بسته درمان مذهبي، شدت وسواس را در هردو مراجع به طور محسوسي کاهش داد. اين الگوي درماني، با اصلاح معنادهي‌هاي نادرست مذهبي- اخلاقي (در حيطه خود، خدا و آخرت)، در چرخه وسواسِ مربوط به تمام خرده‌مقياس‌هاي OCD، موجب کاهش احساس گناه مرضي در هر دو مراجع شد. از اين طريق، شدت وسواس را به طور محسوسي کاهش داد.
اين يافته، با تحقيقات بيان‌زاده و همکاران (1383)، آکوچکيان و همکاران (1389)، جان‌بزرگي و راجزي اصفهاني (1390)، ميکائيلي و همکاران (1390)، اسلام و همکاران (2015)، کاوياني و همکاران (2015)، شاپيرو و استوارت (2011)، همسو و با تحقيقات آبرامويتز (2001 و 2014) ناهمسو است. آبرامويتز (2001 و 2014) CBT مذهبي را فقط در خرده‌مقياس وسواس مذهبي- اخلاقي مؤثر مي‌داند. اصلاح شناخت، نسبت به مبدأ يا خداپنداره و معاد يا آخرت‌پنداره، موضوعي است که درمان شناختي رفتاري فقط در درمان وسواس مذهبي- اخلاقي به آن پرداخته و در خرده‌مقياس‌هاي ديگر OCD، به آن توجه‌اي نکرده است.
لازم به يادآوري است که اين الگوي مذهبي، علاوه بر کاهش شدت وسواس که سؤال تحقيق بود، تقريباً تمام خرده‌مقياس‌هاي فکري و عملي هر دو مراجع را نيز به طور محسوس کاهش داد. اين کاهش، در شدت و نشانه‌هاي وسواس، مي‌تواند نقش مهم معنادهي‌هاي مذهبي- اخلاقي و احساس گناه افراطي را در تمام نشانه‌هاي OCD برساند. البته تأييد آن، به تحقيقات با نمونه‌هاي بيشتر و مقايسه با گروه کنترل نياز دارد.
اين پژوهش، با محدوديت‌هاي مطالعات موردي ازجمله عدم تعميم‌پذيري و فقدان اعتبار دروني براي مطالعه روابط علّي روبه‌رو است. انجام پژوهش در حد وسيع‌تر و به شکل گروهي و همچنين در مقايسه با ساير درمان‌ها در شرايط کنترل شده، مي‌تواند ارزش اثربخشي آن را برجسته کند.
- آبرامويتز، جاناتان، 1392، چيرگي بر اختلال وسواسي- اجباري در 10 گام، ترجمة فاطمه قديري، تهران، ارجمند.
- آردن، جان و دانيل دالکورسو، 1394، کتاب کار درمان وسواس، ترجمة مسعودجان بزرگي و مژگان آگاه‌هريس، تهران، ارجمند.
- آكوچكيان، شهلا و همكاران، 1389، «تأثير روان‌درماني مذهبي بر علائم وسواس و علائم همبودي در بيماران وسواسي با محتواي مذهبي»، مجله دانشکده پزشکي اصفهان، ش 114، ص 801-811.
- آمدي، عبدالواحد‌بن محمد، 1366، تصنيف غررالحکم و دررالکلم، قم، دفتر تبليغات.
- استکتي، گيل و تريزا پيگت، 1389، اختلال وسواس، ترجمة حبيب‌الله قاسم‌زاده، چ دوم، تهران، ارجمند.
- انجمن روانپزشکي آمريکا، 1393، راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني، ترجمة يحيي سيدمحمدي، چ سوم، تهران، روان.
- بيان‌زاده، سيداکبر و همكاران، 1383، «بررسي اثربخشي درمان شناختي- رفتاري مذهبي فرهنگي در بهبود مبتلايان به اختلال وسواسي بي‌اختياري»، مجله دانشگاه علوم پزشکي ايران، سال يازدهم، ش 44، ص 913-924.
- جان‌بزرگي، مسعود و سپيده راجزي اصفهاني، 1390، «گروه‌درماني چند بعدي اختلال وسواسي- اجباري»، روانپزشکي و روان‌شناسي باليني ايران، سال هفدهم، ش 4، ص 289-296.
- جان‌بزرگي، مسعود و سيدمحمد غروي‌راد، 1394، نظريه‌هاي نوين رواندرمانگري و مشاوره: اصول، فنون و مطابقت‌هاي فرهنگي، قم، پژوهشگاه حوزه و دانشگاه.
- حدادي کوهسار، علي‌اکبر و باقر غباري‌بناب، 1391، «رابطه تصور فرد از خدا با رفتارهاي وسواسي در دانشجويان»، علوم رفتاري، دوره ششم، ش 1، ص 11-16.
- دادفر، مريم و همكاران، 1380، «شيوع علايم وسواس- اجباري»، انديشه و رفتار، جلد 7، ش 1 و 2، ص 27-32.
- راجزي اصفهاني، سپيده و همكاران، 1390، «ﭘﺎﯾﺎﯾﯽ و رواﯾﯽ ﻧﺴﺨﻪ ﻓﺎرﺳﯽ ﻣﻘﯿﺎس وﺳﻮاﺳﯽ- اﺟﺒﺎري ﯾﯿﻞﺑﺮاون»، روانپزشکي و روان‌شناسي باليني ايران، سال هفدهم، ش 4، ص 297-303.
- رمضاني‌فراني، عباس و محبوبه دادفر، 1384، «معرفي يک مداخله شناختي- رفتاري ديني در درمان اختلال وسواس»، نقد و نظر، ش 37 و 38، ص 338-348.
- سادوک، ويرجينيا و بنجامين سادوک، 1393، خلاصه روانپزشکي، ترجمة مهدي گنجي، تهران، ساوالان.
- صدرالمتألهين، 1366، شرح اصول الکافي، تهران، وزارت فرهنگ و آموزش عالي، مؤسسه مطالعات و تحقيقات فرهنگي.
- فتي، لادن، 1376، «کاربرد شناخت – رفتار درماني در درمان بيماران مبتلا به وسواس فکري – عملي مقاوم به درمان (گزارش موردي)»، روانپزشکي و روان‌شناسي باليني ايران، دوره سوم، ش 1و 2، ص 52-60.
- کفعمي، ابراهيم‌بن علي، 1423ق، المصباح الکفعمي، قم، محبين.
- ميکائيلي، نيلوفر و همكاران، 1390، «نقش مذهب در کاهش وسواس»، مطالعات اسلام و روان‌شناسي، ش 8، ص 27-48.
- ناروئي نصرتي، رحيم و محمود منصور، 1388، «طرح خوديابي اسلامي و درمان وسواس (آلودگي و طهارت و نجاست)»، روان‌شناسي و دين، ش 5، ص 145-170.
- ويل، ديويد و راب ويلسون، 1385، وسواس و درمان آن، ترجمة سياوش جمالفر، تهران، ارسباران.
- ويلهلم، سابين و گايل استکتي، 1392، شناخت درماني وسواس فکري عملي، ترجمة نگار اصغري‌پور و همکاران، تهران، سايه سخن.
- هايمن و پدريک، 1392، رهايي از وسواس، ترجمة حبيب‌الله قاسم‌زاده، تهران، ارجمند.
- يوسفي، رحيم و همکاران، 1387، «احساس کهتري در بيماران مبتلا به هراس اجتماعي و وسواس- بي‌اختياري»، روان‌شناسي تحولي، ش 17، ص 63-68.
- Abramowitz, J, et al, 2002, Religious obsessions and compulsions in a non-clinical sample: The Penn Inventory of Scrupulosity (PIOS), Behavior Re search and Therapy, v. 40, N. 7, p. 825–838.
- Abramowitz, Jonathan S, 2001, Treatment of scrupulous obsessions and compulsions using exposure and response prevention: A case report, Cognitive and Behavioral Practice,
- v. 8(1):79-85.
- _____ , 2014, Scrupulosity: A cognitive–behavioral analysis and implications for treatment, Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, v. 3, p. 140–149.
- Agorastos A, et al, 2012, Religiosity, magical ideation, and paranormal beliefs in anxiety disorders and obsessive-compulsive disorder: a cross-sectional study, Journal of Nervous and Mental Disease, v. 200(10), p. 876-884.
- American Psychiatric Association, 2013, Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5, 5th ed. Arlington, VA.
- Aslam Muhammad, et al, 2015, Brief culturally adapted cognitive behaviour therapy for obsessive compulsive disorder: A pilot study, Pak J Med Sci, v. 31(4), p. 874–879.
- Barlow, et al, 2015, Abnormal Psychology, An Integrative Approach, Cengage Learning Stamford, CT 06902.
- Comer, Ronald J, 2015, Abnormal Psychology, Worth Publishers.
- Durand V, et al, 2013, Essentials of Abnormal Psychology,Sixth Edition, Publisher: Jon- David Hague. Wadsworth, Cengage Learning.
- Grant , Jon E, 2014, Obsessive–Compulsive Disorder, The new england journal of medicine, p. 646-653.
- Huppert, J.D, & Siev, J, 2010, Treating Scrupulosity in Religiou Individuals Using Cognitive-Behavioral Therapy, Cognitive and Behavioral Practice, v. 17, p. 382-392.
- Inozu, M, et al, 2012, Scrupulosity in Islam: A comparison of highly religious Turkish and Canadian samples, Behaviour Therapy, v. 43, N. 1, p. 190–202.
- Kaviani, S, et al, 2015, The Relationship between Scrupulosity, Obsessive-Compulsive Disorder and Its Related Cognitive Styles, Clinical Psychology, v. 3, N. 1, p. 47-60.
- Kring, AM, et al, 2012, Abnormal Psychology, 10th Edition, Publisher: John Wiley and Sons.
- Lawrence, R. T, 1997, Measuring the Image of God: The God image inventory and the God image scales, Journal of Psychology and Theology, v. 25(2), p. 214-226.
- Leslie J, et al, 2001, God images and self-worth among adolescents in Scotland, Mental Health, Religion & Culture, v. 4, p. 103-108.
- Nelson, E. A, et al, 2006, Scrupulosity in patients with obsessive–compulsive disorder: Relationship to clinical and cognitive phenomena, Journal of Anxiety Disorders, v. 20, N. 8, p. 1071–1086.
- Olatunji. Bunmi O, et al, 2007, Scrupulosity and obsessive-compulsive symptoms: Confirmatory factor analysis and validity of the Penn Inventory of Scrupulosity, Journal of Anxiety Disorders, v. 21 , p. 771–787.
- Pargament, kenneth, 2007, Spiritually Integrated Psychotherapy, Understanding and addressing the sacred, New York, Guilford.
- Ryan, juanita R, 2008, Seeing God in New Ways: Recovery from Distorted Images of God, The National Association for Christian Recovery.
- Shapiro, L. J, & Stewart ES, 2011, Pathological guilt: a persistent yet overlooked treatment factor in obsessive-compulsive disorder, Ann Clin Psychiatry, p. 63-70.
- Silton ,Nava R, et al, 2013, Beliefs About God and Mental Health Among American Adults, Journal of Religion and Health, 10.1007/s10943-013-9712-3.
- Verhagen P J, et al, 2010, Religion and Psychiatry: Beyond Boundaries, John Wiley & Sons Ltd, ISBN: 978-0-470-69471-8.
- Warshowsky, A, 2006, Scrupulosity, magical thinking and neutralization effectiveness, ETD Collection for Fordham University, Paper AAI3240066.
- Witzig, T. F, 2005, Obsessional beliefs, religious beliefs, and scrupulosity among fundamental protestant Christians, Dissertation. Abstracts International, v. 65, p. 3735.
