روان شناسی و دين

 
مقدمه
سوء‌هاضمة عملکردي (FD)، يکي از انواع اختلالات طبی متأثر از وضعیت روان‌شناختی است که با علائم گوارشي همراه است و حتی برخي از پژوهش‌ها گرایش‌های روان‌پویشی (بدني‌سازي) را در اين دسته از بيماران تأييد کرده‌اند (پارسلي (Porcelli) و همكاران، 2000؛ پارسلي و همکاران، 2004). FD نشانگان مزمنی در دستگاه گوارش فوقانی، همچون درد در قسمت فوقاني شکم، احساس سيري زودرس بعد از شروع غذا خوردن، احساس پري معده، نفخ معده و تهوع است که علائم متداول فيزيکي و بيوشيميايي، آن را تبيين نمي‌کند (تالي و همکاران، 2011). شيوع FD در جوامع غربي، 17 تا 29 درصد (زاگاري (Zagari) و همكاران، 2010؛ شيب و ساراج (Shaib & Serag)، 2004)، ژاپن 20 درصد (اوکومارا (Okumura) و همكاران، 2010) و در کشورهاي درحال‌توسعه، 15 تا 30 درصد تخمين زده شده است (ليسي و کش (Lacy & Cash)، 2008). همچنين در مطالعة جمعيت عمومي‌تهران، 5/8 درصد (بذرکار و همكاران، 2009) مبتلا به این اختلال تشخیص داده شده‌اند.
التهاب ناشي از اسيد و عفونت H پيلوري، کاهش تحرک معده پس از وعدة غذايي، کاهش شلي قلة معده، کاهش يا اختلال تخلية معده، تغييرات ريتم الکتريکي معده، بازگشت غذا از معده به مري يا از دوازدهه، از علل فيزيولوژيک در بيماري FD هستند (اسميت (Smith)، 2005). شواهدي نشان مي‌دهند که بين عوامل روان‌شناختي و دريافت‌هاي حسي و عملکرد معده و نشانه‌هاي سوء‌هاضمة عملکردي، ارتباط وجود دارد. در بيماري FD، عملکرد محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- آدرنال، که پاسخ بدن به استرس را تنظيم مي‌کند، مختل مي‌شود. همچنين اختلال عملکردي اعصاب سمپاتيک در بيماران FD، بر کنش معده- روده‌اي تأثير مي‌گذارد (تاناکا (Tanaka) و همكاران، 2008؛ تاچي و بونز (Tache & Bonaz)، 2007). عوامل و اختلالات روان‌شناختي نيز از ديگر عوامل تأثيرگذار بر نشانگان سوءهاضمة عملکردي هستند (گاوز (Guz) و همكاران، 2008). در بررسي نشانه‌هاي روان‌شناختي بيماران سوءهاضمه، گزارش کرده‌اند که 8/47 درصد از اين افراد، اختلال رواني داشتند. اختلالات جسماني‌سازي، وسواس- بي‌اختياري، اضطراب، افسردگي و هراس در بين اين بيماران، از افراد سالم شايع‌تر است. همچنين اختلالات شخصيتي در بيماران FD از جامعة معمول بيشتر است (هان (Han) و همكاران، 2010).
همايندي اختلالات روان‌شناختي و اختلالات جسماني‌ساز گوارشي و همچنين نقش عوامل روان‌شناختي و اجتماعي در شدت علائم اين بيماران، پژوهشگران را به استفاده از درمان‌هاي روان‌شناختي و مکمل در اين دسته از بيماران ترغيب کرده است (کرانکي و رزمالن (Kroenke & Rosmalen)، 2006؛ شا (Sha) و همکاران، 2005؛ کرانکي، 2003؛ سو (Soo) و همكاران، 2004).
با توجه به تأثیرگذاری قابل توجه معنويت و مذهب بر افکار و رفتار آدمي‌ و در نتیجه شکل‌دهی سبک زندگی افراد، درمان‌های یکپارچه‌نگر و مبتنی بر مذهب، یکی از پارادایم‌های درمانی چندوجهی‌اند که اثربخشی خود را در کاهش مشکلات روا‌ن‌شناختي و افزايش ابعاد بهزيستي در مطالعات مختلفي تأييد کرده‌اند (کويينگ (Koenig)، 2012؛ پارگامنت، 2007).
درمان‌های چندوجهی مبتنی بر مذهب، با ترکیب فنون کلاسیک درمان‌های شناختی و رفتاری و راهبردهای مقابله‌ایِ توصیه‌شده در ادیان، توجه پژوهشگران حوزة روان‌درمانی را در سال‌های اخیر به خود جلب کرده‌اند؛ فنونی همچون تن‌آرامی، فعال‌سازی رفتاری، بازسازی شناختی و حل مسئله، زمانی که هماهنگ با اعتقادات و هنجارهای جامعة هدف ارائه شوند، علاوه بر اثربخشی مناسب، مورد پذیرش بالاتری نیز از سوی درمانجویان معتقد قرار می‌گیرند، که این مهم می‌تواند بر کارایی مداخلات درمانی بیفزاید (وست، 1994؛ شریفی‌نیا، 1384). علاوه بر پیشینة نظری و پژوهشیِ مفصل در حمایت از مداخلات شناختی- رفتاری، پژوهش‌ها از کارایی تلیفق درمان‌های يادشده با ابزراهای مقابلة مثبت در مذهب و معنویت، در کاهش مشکلات روان‌شناختی نیز حمایت می‌کنند (باررا و همكاران، 2012؛ پارگامنت، 2007). علاوه‌بر‌این، در بین ادیان الهی، دین مبین اسلام دستورالعمل‌های دقیق و جامعی در بسیاری از زمینه‌های شناختی و رفتاری، بهداشت و سلامت روانی، و بهبودی در بیماری‌های مزمن را ارائه داده است، که سبب شد در پژوهش حاضر در قالب پروتکل چندوجهیِ مذهبی ارائه گردد.
مراقبة معنوی با تلفیق اصول کلاسیک تنش‌زدایی و بهره‌گیری از تصاویر و کلمات آرامش‌بخش معنوی، همچون (الله، محمد، علی، بهشت، خواندن قرآن و...)، تأکید تلویحی روایات بر فعال‌سازی رفتاری و مواجهة نظام‌دار (آن‌گاه که از چیزی می‌ترسی خود را در آن بیفکن؛ که گاهی ترسیدن از چیزی، از خود آن سخت‌تر است (نهج‌البلاغه، ح 175)، الگوی حل مسئله با بهره‌گیری از تدبیر و توسل و تحمل ناکامي‌های احتمالی از طریق توکل بر خداوند متعال (هر که بر خدای اعتماد و توکل کند، وی او را بس است (طلاق: 3)، بهره‌گیری از تأکیدات فراوان دین مبین اسلام بر مقولة عفو و بخشش و استفاده از آثار مفید این فرایند در بهبود وضعیت جسمانی و روان‌شناختی بیماران مزمن، که در همین زمينه امام علی نیز به زیبایی مي‌فرمایند: برای برادرت و کردار بد او در جست‌وجوی توجیهی باش؛ و اگر نیافتی، کوشش کن تا توجیهی پیدا کنی (مجلسی، 1037، ج 75، ص 168)، تنها بخشی کوچکی از پروتکل جامعی است گه در پژوهش حاضر با تأکید بر آیات و روایات اسلامي ‌طراحی و اجرا شده است.
اما از لحاظ پیشینة پژوهشی، با توجه به اینکه عمر پژوهش‌ها پیرامون ارتباط مذهب و متغیرهای روان‌شناختی کوتاه است، لیکن نتایج امیدوارکننده بوده‌اند؛ تاآنجاکه برخی پژوهشگران آثار برخی مناسک مذهبی، همچون مراقبة معنوی را از لحاظ عملکرد و شباهت‌های نورلوژیکی، با روش‌های تنش‌زدایی کلاسیک و تأیید شده هماهنگ مي‌دانند (بارنبی و همکاران، 2015). از آن گذشته، با در نظر داشتن بافت فرهنگي و اعتقادي جامعة ايران، لزوم توجه به درمان‌هاي روان‌شناختي مبتني بر مذهب و معنويت، در کاهش مشکلات اين بيماران ضروري مي‌نمايد و اهميتي دوچندان مي‌يابد؛ همان‌طور که استانلي و همکاران (2011) نيز درمان‌هاي چندوجهي مذهبي را به‌عنوان درمان ترجيحي براي بيماران داراي اعتقادات مذهبي، اقليت‌هاي قومي ‌و اعتقادي و سالمندان معرفي مي‌کنند، که در برخي پژوهش‌ها حتی تمرین‌هاي کوتاه‌مدت مراقبة معنوی (کرسنتینی و همکاران، 2014) و مداخلات در جوامع اقلیت فرهنگی و اعتقادی (بکستید و همكاران، 2015)، اثربخش و گه‌گاه اندازة تأثیر بالاتري نيز نسبت به درمان‌هاي مشابه و کلاسيک داشته‌اند (پاوکرت و همکاران، 2011؛ رزمارين و همکاران، 2010؛ هوک و همكاران، 2010).
همچنین در داخل کشور، پژوهش‌هایی که مداخلات معنوی را با رویکرد اسلامي بررسی كرده‌اند، حاکی از تأیید اثربخشی این پروتکل‌ها بوده‌اند (سعیدی‌نژاد و همكاران، 1388). در همین راستا، مهرابی‌زاده هنرمند و همکاران (1390)، درمان چندوجهی اسلامي‌ را در کاهش افسردگی و افزایش عزت‌نفس دانشجویان، و ابراهیمي‌ (1386) نیز در بیماران مبتلا به افسرده‌خویی، به صورت موفقیت‌آمیز طراحی و اجرا کرده‌اند.
یکی دیگر از درمان‌هاي روان‌شناختي ـ که با مروري بر پيشينة تحقيقاتي در‌مي‌يابيم که اهميت آن در بيماري‌هاي طبیِ متأثر از وضعیت روان‌شناختی کمتر مورد توجه بوده ـ طیف درمان‌هاي يکپارچه‌نگر، همچون مداخلة چندوجهی لازاروس است. درمان چندوجهي لازاروس به نحو موفقيت‌آميزي در طيف وسيعي از اختلالات و مشکلات به‌کار مي‌رود (جان‌بزرگي، 1378). پیشینة تحقیقاتی نشان از اثربخشی این مداخله در بسياري از اختلالات، از جمله: وسعت‌هراسي، اختلالات جسماني‌سازي، اضطراب اجتماعي و تعميم‌يافته، و همچنین در گروه‌هایی همچون مراجعان سالمند، اعتياد به الکل و کاهش تنش (پالمر و دريدن (Palmer & Dryden)، 1995؛ بلاسوکي، 1985؛ روبرگ و وي، 1985؛ گراس، 1989؛ وايکل، 1990؛ لازاروس، 1995 به نقل از شريفي‌نيا، 1391، ص 91) دارد.
همچنین بر طبق گزارش‌هاي لازاروس (2007) در يک مطالعة پيگيرانة سه‌ساله، بهره‌گیری از روان‌درماني چندوجهي لازاروس در بيست مورد پيچيده (اختلال وسواس، گذرهراسي، اضطراب و وحشت‌زدگي شديد، افسردگي، اعتياد به الکل و مشکلات زناشويي و خانوادگي) نشان داد که چهارده نفر نتايج درماني را در سطح مطلوبي حفظ کرده‌اند (لازاروس، 2007؛ به نقل از رحيميان بوگر و شاره، 1386، ص 216).
به‌‌رغم دستیابی به شواهد روزافزون در نقش کلیدی فرایندهای روانی در بیماری سوءهاضمة عملکردی (لوي (Levy) و همكاران، 2006) و موفقیت پایین درمان‌های طبی در بهبود علائم بیماران مبتلا به FD (آلشر (Allescher)، 2006)، مطالعات گزارش‌شده از تأثير مداخلات روان‌شناختي بر نشانه‌هاي سوء‌هاضمة عملکردي بسيار اندک است (لي (Lee) و همكاران، 2010؛ ماهادوا و گاه (Mahadeva & Goh)، 2011؛ فراری (Ferrari)، 2015؛ آریو (Orive) و همکاران، 2015؛ پورنیکدست و همکاران، 2014). لذا با توجه به عوارض بيماري FD همچون کاهش کيفيت زندگي، هزينه‌هاي مستقيم دارويي و بهداشتي، درمان خودسرانة دارويي، و هزینه‌های غیرمستقیمي ‌همچون غیبت از کار و کاهش بهره‌وری شغلی، که سبب‌ساز مشکلات عديدة فردي و اجتماعي و تحمیل هزینة سنگین (در حدود هشت بیلیون دلار در ایالات متحده) مي‌شود، اين پژوهش از بعد افزایشی و در جهت غنی‌سازی پیشینة پژوهشی در این حوزه با هدف بررسی اثربخشي درمان چندوجهي لازاروس و چندوجهي معنوي- مذهبي بر شدت علائم جسماني و کیفیت زندگی، و مقایسة اثربخشی این دو مداخله در بیماران مبتلا به FD، طراحي و اجرا گرديد.
روش پژوهش
اين پژوهش، از نوع تجربی است، كه با طرح پژوهشي پيش‌آزمون- پس‌آزمون با گروه كنترل انجام شده است. درمان‌هاي چندوجهي لازاروس و چندوجهي معنوي- مذهبي، به‌عنوان متغيرهاي مستقل، و علائم روان‌شناختي (اضطراب، افسردگی و جسمانی‌سازی) در بيماران مبتلا به سوءهاضمة عملکردي، به‌عنوان متغيرهاي وابسته در نظر گرفته شده است. به عبارت دیگر، متغیرهای وابسته، در سه گروه (دو گروه آزمایشی و یک گروه کنترل) و سه نوبت پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری (یک ماه پس از مداخله)، اندازه‌گیری شده‌اند.
جامعة آماري اين پژوهش، شامل کلية بيماران گوارشي مراجعه‌کننده به کلينيک‌های مشکلات گوارشي منطقة 5 شهر تهران در نيمة دوم سال 1393 خواهند بود که پس از بررسي‌هاي بيوشيميايي، آندوسکوپي و سونوگرافي، و رد هر نوع عامل و بيماري احتمالی عضوي و ارگانیک در دستگاه گوارشي، از پزشک متخصص، تشخيص سوء‌هاضمة عملکردي (FD) را دریافت نمایند. نمونة پژوهش براي هر گروه، تعدا هجده نفر در نظر گرفته مي‌شود تا در صورت افت احتمالي آزمودنی‌ها، شاخص‌هاي کفايت حجم نمونه کاهش نيابد. لذا حجم کلي نمونه، شامل 54 بيمار مبتلا به FD خواهد بود که به روش نمونه‌گیری غیراحتمالی در دسترس و با گمارش تصادفی و به صورت زير انتخاب شده‌اند:
به علت در دسترس نبودن ليست تمامي‌ بيماران و همچنين کاهش هزينه‌هاي نمونه‌گيري، و همچنین لزوم نزدیکی جغرافیایی محل زندگی بیماران به مکانی که برای اجرای فرایند درمانی پیش‌بینی شده است، در ابتدا از میان مناطق جغرافيايي شهر تهران، کلیة بیمارانی که به کلینیک‌های گوارشی منطقة 5 شهرداری شهر تهران در نیمة دوم سال 1393 مراجعه کرده‌اند، به‌عنوان جامعة آماری در نظر گرفته شدند؛ در ادامه، بیش از سي کلینیک و مطب (تعداد تقریبی با توجه به جست‌وجوی اینترنتی) از پزشکان متخصص داخلی و گوارش در محدوده جغرافیایی يادشده شناسایی گردید و با توجه به میزان همکاری پزشکان مذکور برای انجام پژوهش، در نهایت چهار کلینیک و مطب داوطلب به‌صورت در دسترس انتخاب شدند. در ادامه، محقق برای ارائة توضیحاتی اجمالی دربارة طرح پژوهشي، منطق درمان‌های روان‌شناختی در قبال بیماران مبتلا به اختلالات روان- تنی و ارائة مجوزهای کسب‌شده از مراکز دانشگاهی مربوطه، و سرانجام آغاز روند تحقیق، پس از مراجعة حضوری به متخصصین و کلینیک‌های يادشده، و در مدت حدود پنج ماه فرایند نمونه‌گیری، 77 بیمار داوطلب و واجد شرایط دریافت دیاگنوز FD از پزشک متخصص مربوطه انتخاب شدند و پس از مصاحبة فردی اولیه و اعمال ملاک‌های ورود و خروج، در نهایت تعداد 54 نفر از بيمارانی که پس از بررسي‌هاي بيوشيميايي، آندوسکوپي و سونوگرافي و رد هر نوع بيماري عضوي گوارشي، تشخيص سوء‌هاضمة عملکردي را از پزشک مربوطه دریافت کرده و مایل به شرکت در پژوهش حاضر بوده‌اند، انتخاب شدند. اين 54 نفر به صورت گمارش تصادفي، به دو گروه آزمون (درمان چندوجهي لازاروس (18 نفر) و درمان چندوجهي معنوي- مذهبي (18 نفر) و يک گروه شاهد (18 نفر) تقسيم شده‌اند. معيارهاي کلی ورود در اين مطالعه، عبارتند از: مردان و زنان با تشخيص سوء‌هاضمة عملکردي در محدودة سني 20 تا 55 سال و تحصيلات ديپلم يا بالاتر. همچنین با توجه به اینکه مداخلات در پژوهش حاضر از نوع گروهی است، پیش از اجرای گروهی درمان، با برگزاری جلسة فردی با هریک از بیماران و انجام مصاحبة بالینی بر اساس آخرین نسخة DSM، معیارهایی همچون عدم وجود اختلالات رواني شديد، مثل روان‌گسستگي، افسردگي- شيدايي و همچنين تشخيص اختلالات شخصيت ضداجتماعي، دوقطبي، و پارانويايي در زمان مطالعه يا گذشته، به‌عنوان ملاک‌های اصلی خروج از نمونه در نظر گرفته شده‌اند؛ چون افرادي با اين اختلالات، تحت تأثير گروه قرار نمي‌گيرند و انرژي گروه را به‌منظور يک فعاليت مفيد تضعيف مي‌کنند (کوري و کوري (Corey & Corey)، 1989). همچنين انگيزة کافي براي شرکت مستمر در جلسات مداخله بايد مدنظر قرار بگيرد (ليبرسکي (Luborsky) و همكاران، 1993).
همچنين لازم است، بيماران با اختلالات گوارشي ارگانيک، از قبيل زخم اثني‌عشر، ريفلاکس مري- معده‌اي، گاستريت، بدخيمي‌هاي گوارشي، بيماري‌هاي کيسة صفرا و آنمي ‌از مطالعه حذف شوند؛ یماران با سابقة تيروئيد و مصرف داروهاي کورتيکواستروئيدي در شش ماه گذشته نيز وارد مطالعه نشدند؛ که این ملاک‌ها از طریق بررسی سوابق پزشکی و دریافت اطلاعات از پزشک معالج، اعمال گردیده است. همچنين لازم است کلية آزمودني‌ها در طول دورة مداخلات، ضمن اجراي برنامه‌هاي هر گروه کاربندي، تغييري در درمان دارويي خود ندهند و در جلسات روان‌درمانگري ديگر، از قبيل تن‌آرامي، مراقبه و... شرکت نکنند. پيش از آغاز جلسات اصلي درمان، جلسه‌اي براي گروه‌های آزمايشی تشکيل گردید و در اين جلسه تمام قواعد و قوانين ضروري گروه توضيح داده شد. در اين جلسه سعي شد تا حدودي افراد با هم تعامل داشته باشند و با هم صحبت کنند تا اضطراب و تأثیرات اولية ورود به گروه، در آنها کاهش يابد.
فرم کوتاه پرسش‌نامة علائم روان‌شناختی: فرم کوتاه پرسش‌نامة علائم روان‌شناختي با استفاده از تحليل عوامل تأييدي در سال 2006 تهيه شده و داراي هجده آيتم است که سه عامل جسماني‌سازي، افسردگي و اضطراب را مي‌سنجد (دورا (Dura) و همكاران، 2006). سؤالات اين پرسش‌نامه به صورت پنج درجه‌اي ليکرتي (هرگز، کم، متوسط، زياد و خيلي زياد) توسط هر آزمودني پاسخ داده مي‌شود. همچنين اين پرسش‌نامه يک نمرة کل را ارائه مي‌دهد که همبستگي بالايي با نسخة قبلي خود دارد (٪90r=) ضريب آلفاي کرونباخ اين پرسش‌نامه، 89 درصد گزراش شده است. ضريب همبستگي بين فرم کوتاه و بلند اين پرسش‌نامه، 82 درصد به‌دست‌آمده است (همان). مدانلو در يک پژوهش مقدماتي بر روي چهل آزمودني، ضرايب پايايي، آلفاي کرونباخ و دو نيمه‌سازي را به ترتيب 88، 81 و 78 درصد به دست آورد. در پژوهشی دیگر، در بررسی پایایی مقیاس، با استفاده از آزمون‌های همتا، از مقياس عواطف مثبت و منفي و مقياس شادي- افسردگي استفاده شد و نتایج نشان داد که مقياس عواطف مثبت (٪47r=)، مقياس عواطف منفي (٪70r=)، مقياس شادي (٪58r=) و افسردگي (٪48r=)، با پرسش‌نامة يادشده همبستگي معنا‌دار دارند (مدانلو، 1388).
خلاصة ساختار جلسات درمان چندوجهی معنوی- مذهبی: پروتکل محقق‌ساختة درمان چندوجهي معنوي-مذهبي، از تلفيق درمان يکپارچه‌نگر توحيدي (شريفي‌نيا، 1391) و پکيج درماني چندوجهي معنوي باررا و همكاران (2012) به‌عنوان نسل سوم درمان‌هاي شناختي- رفتاري تهيه شده است. به عبارت دیگر، در درمان‌های شناختی- رفتاری مبتنی بر مذهب، همچون پروتکل باررا و همکاران (2012)، اصول و فنون شناختی و رفتاری با روش‌های مقابله و سبک‌های حل مسئلة توصیه شده در مذاهب آمیخته مي‌گردد؛ همچنین براي بهره‌گیری هر چه بیشتر از فنون مذهبی مبتنی بر ادیان توحیدی، به‌ویژه دین مبین اسلام، فنون و مؤلفه‌هایی از پروتکل یکپارچة توحیدی (شریفی‌نیا، 1391) استخراج گردیده است. همچنین محقق علاوه بر بهره‌گيري از فنون و ساختارهاي نظري درمان شناختی- رفتاری، همچون بازسازی شناختی، فعال‌سازی رفتاری و تمارین تن‌آرامی، بومي‌سازي ايراني – اسلامي ‌درمان را مورد توجه قرار داده است؛ بدین‌‌منظور، آموزش‌ها و تکالیف خانگی موردنظر، با تلفیق مفاهیم مورد تأکید در دین مبین اسلام، همچون بخشش، دعا، یاری‌رسانی و شرکت در اجتماعات مذهبی ارائه شده است. همچنین لازم به ذکر است، به منظور بهره‌گیری اصولی از مداخلات اسلامی، از پروتکل درمان یکپارچة توحیدی محمدحسین شریفی‌نیا استفاده شده است، که دارای روایی قابل قبول و پیشینة پژوهشی مستند در درمان اختلالاتی همچون: (اختلالات خلقی و اضطرابی (شریفی‌نیا، 1387)؛ عزت‌نفس و نگرش زندانیان مرد (چوپانی، 1388)، و کاهش فشار روانی و افسردگی همسران جانبازان مبتلا به اختلال پس از ضربه (طیبی، 1390؛ به نقل از شریفی‌نیا، 1391) مي‌باشد. در همین راستا، از آیات قرآنی، روایات معتبر و دستورالعمل‌های اسلامي ‌در حد کفایت بهره گرفته شده است؛ همچنین در طراحی پروتکل، به سبک زندگی نسبتاً کم‌تحرک و ماشینی امروز مناطق شهرنشین کشور (به‌عنوان یکی از تبیین‌های احتمالی در سبب‌شناسی بیماری‌های دستگاه گوارش) نیز توجه ويژه‌اي شده است. این پروتکل در ابعاد جداگانه و نُه جلسه نود دقيقه‌اي ارائه مي‌گردد.
جلسة اول: ملاحظات درمان گروهیع همچون: معرفی اعضا و درمانگر؛ تعاریف کوتاهی از ماهیت اختلالات روان‌تنی با محوریت سندرم سوءهاضمة عملکردی؛ مشاوره و ویژگی‌های اختصاصی درمان چندوجهی معنوی- مذهبی؛ توضیح چگونگی شکل‌دهی رفتار، افکار و هیجانات انسان از طریق ابعاد چهارگانة زیستی، روان‌شناختی، اجتماعی و معنوی، با تأکید بر اهمیت بعد معنوی در دستیابی به آرامش و ارتقاي سلامت جسمانی و روانی؛ و ترغیب اعضا در بیان تجارب شخصی مرتبط، وظایف درمانگر و درمانجو در قالب فرمول‌بندی درمان و تکالیف خانگی (از اعضای گروه خواسته شد تا دلایلی را با توجه به تجارب شخصی و پدیدارشناختی خود در تبیین این مهم که «بهبودی کامل و پایدار، مستلزم توجه به همة ابعاد وجودی انسان است» را به‌صورت کتبی آماده كنند و به‌عنوان تکلیف خانگی در جلسه بعد ارائه دهند).
جلسة دوم: مرور تکالیف خانگی؛ آموزش تنش‌زدایی (تلفیق آرمیدگی عضلانی پیش‌روندة کلاسیک و بهره‌گیری از مؤلفه‌های مذهبی آرام‌بخش). خیره‌ شدن به یک نقطه، حداقل به مدت سي ثانیه؛ خواندن متون، روایات، داستان‌ها و اشعار مذهبی؛ تصویرسازی ذهنی با مناظر آرامش‌بخشی همچون انجام کار خیر، و قدم زدن در مناظر زیبای تصویر شده از بهشت؛ گوش دادن به تلاوت مجلسی قرآن و تمرکز بر کلمات مذهبی و معنوی همچون (الله، محمد، علی، بهشت، جاودانگی، درخت طوبی و...) مي‌تواند در کنار دستورالعمل کلاسیک تنش‌زدایی مورد استفاده قرار گیرد. الگوی تنش‌زدایی مورد استفاده نیز برای اعضای گروه درمان یکپارچه‌نگر معنوی، تنش‌زدایی بدون انقباض عضلانی بوده است. تعیین تکالیف خانگی.
جلسة سوم: مرور تکالیف خانگی؛ آموزش اصول و تمرین مشارکتی مواجهة تجسمي‌ با تأکید بر شواهد مذهبی (درست است که من نمي‌توانم از چيزي که اتفاق مي‌افتد، مطمئن باشم و بر تمام جوانب زندگي کنترل داشته باشم؛ اما مي‌دانم قدرتي برتر و بزرگ‌تر از تمامي ‌مشکلات، ناظر و حامي ‌من مي‌باشد)؛ تعیین تکالیف خانگی.
جلسة چهارم: مرور تکالیف؛ فعال‌سازی رفتاری مبتنی بر مذهب (باور داشتن به عطوفت خداوند: هرگز از رحمت خدا ناامید نشوید؛ چراکه همانا خداوند مي‌آمرزد گناهان شما را به‌طور کل و همانا خداوند آمرزنده و مهربان است (زمر: 53)، شرکت در اجتماعات مذهبی، مناجات و دعای غیررسمي ‌(دعا کن که دعای تو مایة آرامش آنهاست و خداوند شنوا و داناست (توبه: 103)، ذکر وقایع غیرمادی در زندگی شخصی، در نظر گرفتن وقت شخصی، کمک و یاری رسانی به دیگران و...)؛ تعیین تکالیف خانگی.
جلسة پنجم: مرور تکالیف؛ آموزش بخشش با دیدگاه مذهبی (عفو كنيد و چشم‌پوشي كنيد، آيا دوست نداريد خداوند شما را ببخشد؟ خداوند بسيار آمرزنده ومهربان است (نور: 22)؛ تعیین تکلیف خانگی در حوزة بخشش.
جلسة ششم: مرور تکالیف؛ آموزش روش‌های ارتقای عزت‌نفس مبتنی بر مذهب با تأکید بر دستورالعمل‌های اسلامي‌ (مهارت‌های ارتباط مؤثر، مهارت‌های مدیریت زمان)؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة هفتم: مرور تکالیف؛ آموزش گام‌های حل مسئله با رویکرد اسلامي‌ (تدبیر (اصول مسئله‌گشایی)، توسل و توکل)؛ به عبارت دیگر، تدبیر و توسل مبتنی بر اصول مسئله‌گشایی است؛ لیکن نکتة مهم در این باره، ضرورت پذیرش ناکامي ‌در صورت شکست احتمالی است (هر که بر خدای اعتماد و توکل کند، وی او را بس است (طلاق: 3)؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة هشتم: مرور تکالیف؛ آموزش‌هایی دربارة سبک زندگی اسلامي‌ (ارتباطات، تغذیه، خواب، ورزش، بهداشت)؛ توصیه‌هایی همچون اهمیت ارتباط و بهره‌گیری از مزایای حمایت اجتماعی با تأکید فراوان بر فریضة نماز جماعت و شرکت در فعالیت‌های مذهبی گروهی؛ داشتن نیت الهی حتی در کارهای روزمره‌ای همچون خوردن و خوابیدن؛ تأکید ویژة اسلام بر ابعاد متنوع مقولة نظافت؛ اهمیت ورزش و پرهیز از مواد مضر، همچون دخانیات و الکل و...؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة نهم: مرور تکالیف؛ ارائة خلاصة جلسات قبل؛ دریافت بازخورد گروه؛ اعلام اختتام و تقدیر از اعضاء؛ توصیه به حفظ ارتباطات گروه و انجام تمارین خانگی؛‌ اجرای پس‌آزمون.
خلاصة ساختار جلسات درمان چندبُعدی لازاروس: در اين پژوهش، درمان چندوجهي ده جلسه‌اي (نود دقيقه‌اي) با استفاده از روش چندوجهي، ارزيابي مشکل افراد و شخصيت آنها از طریق ترسیم نیم‌رخ ابعادی و ساختاری گروه و در جلسات حضوري و به صورت گروهي انجام خواهد گرفت (رحيميان بوگر و شاره، 1386، ص 151).
جلسة اول: 1. آشنايي با ماهیت مشاوره و ویژگی‌های اختصاصی درمان چندبعدی لازاروس؛ 2. بحث پیرامون بهزيستي ذهني؛ 3. تبیین تعامل ابعاد هفت‌گانه بر شروع و تداوم اختلالات طبی؛ 4. آشنايي مُراجع با تکاليف و وظايف خود، و تکمیل پرسش‌نامة تاریخچة زندگی به‌عنوان تکلیف.
جلسة دوم: مرور تکالیف؛ بحث مشارکتی پیرامون نحوة تعامل ابعاد هفت‌گانه با توجه به پرسش‌نامة تکمیل‌ شده؛ تهیة کتاب چهل فکر سمي ‌لازاروس (لازاروس و فی، 1992) به‌عنوان تکلیف خانگی.
جلسة سوم: مرور تکالیف؛ نیم‌رخ ابعادی و ساختاری گروه تهیه شده توسط درمانگر به بحث گذاشته شده؛ توافق و انتخاب سالم‌ترین بعد در جهت افزایش انگیزه برای شروع مداخله؛ تکلیف ترسیم نیم‌رخ ساختاری توسط مراجعین.
جلسة چهارم: مرور تکالیف؛ فنون کاربردی حوزة تجسم (فن وایت‌برد و فن تصور بالاترین حد)؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة پنجم: مرور تکالیف؛ تمرین مهارت‌های ابراز وجود (ابهام، رکوردشکنی، اظهار منفی، ایفای نقش) به‌عنوان بعد بین‌فردی؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة ششم: مرور تکالیف؛ فنون رفتاری (ضبط و خودنظارت‌گری، تقویت مثبت، تنبیه از طریق تاوان؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة هفتم: مرور تکالیف؛ فنون دریافت حسی (تنش‌زدایی عضلانی 21 گروهی)؛ تعیین تکلیف خانگی.
جلسة هشتم: مرور تکالیف؛ فنون شناختی (فن مقابلة تحریف شناختی، خودگویی سازنده)، تعيين تکلیف خانگی.
جلسة نهم: مرور تکالیف؛ فنون زیستی یا سبک زندگی (ورزش منظم، اصول تغذیه و خواب، کاهش دخانیات و الکل)؛ تعیین تکالیف خانگی، تهیة کتاب می‌توانم، اگر بخواهم (لازاروس و فی، 1992).
جلسة دهم: مرور تکالیف؛ خلاصة جلسات قبل؛ پاسخ به پرسش‌ها پیرامون پیگیری در دوران پس از درمان؛ دریافت انعکاس شرکت‌کنندگان از فرایند کلی درمان؛ تشکر و سپاسگزاری، تکمیل پس‌آزمون.
یافته‌هاي پژوهش
ميانگين سني برای گروه‌های لازاروس، معنوی- مذهبی و کنترل، به ترتیب 88/36، 94/35 و 16/34 می‌باشد. همچنين نتيجة آزمون آنواي يک‌راهه نيز نشان داد بين سه گروه، تفاوت معناداري از لحاظ سن وجود ندارد (F=527/0 ؛ P=583/0)؛ چنانکه فراواني توزيع متغير جنسيت در سه گروه، در محدودة يکساني است. یکی از روش‌های معتبر آماری که وضعیت فراوانیِ متغیرهای دومقوله‌ای را در چند گروه مقایسه مي‌کند، آزمون خی‌دو است (دلاور، 1381، ص 79). نتایج اين آزمون، نیز حاکي از عدم تفاوت گروه‌ها از لحاظ جنسيت است (X2=04/1 ؛ P=594/0).
در جدول 1 شاخص‌هاي توصيفي متغيرها مربوط به نمرات پيش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری ارائه شده است. بررسي ميانگين‌هاي سه گروه در مؤلفه‌های علائم روان‌شناختی (اضطراب، افسردگی، جسمانی‌سازی) در پس‌آزمون و پيگيري، بيانگر آن است که ميانگين‌هاي گروه‌هاي آزمايشي کاهش داشته است. به دليل اينکه مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختی داراي ابعاد کاملاً متفاوت و جدا هستند، عامل کلي در اين پرسش‌نامه محاسبه نمي‌شود.
در بخش استنباطي، سه دسته فرضية اصلي براي پژوهش در نظر گرفته شد. دو فرض اول مربوط به اثربخشي هر درمان به صورت مجزا در سه مرحلة پيش‌آزمون، پس‌آزمون و پيگيري براي گروه‌هاي آزمايشي است. بدين‌صورت که اثربخشي درمان معنوي مذهبي و لازاروس به صورت مجزا در سه مرحله براي گروه‌هاي آزمايشي محاسبه شد. به‌منظور انجام اين تحليل‌ها، از تحليل واريانس با اندازه‌هاي تکراري استفاده شد تا تفاوت سه مرحلة درمان در هر گروه مشخص شود.
فرضيه يا به عبارت دقيق‌تر، سؤال پژوهش بعدي، مربوط به مقايسة اثربخشي درمان‌هاي يادشده در پس‌آزمون و پيگيري خواهد بود. به عبارت ديگر، آيا بين درمان‌ها از لحاظ ميزان اثربخشي بر علائم بيماران، تفاوت معناداري وجود دارد؟ به‌منظور تحليل اين فرضيه‌ها، از آزمون تحليل واریانس با اندازه‌های تکراری درون‌گروهی به همراه آزمون‌هاي پيش‌فرض در پس‌آزمون و پيگيري استفاده شد. همچنين به‌منظور جلوگيري از بروز خطاي هم‌خطي چندگانه به هنگام استفاده از مانکوا، به پيشنهاد (لاورنس ميرز و همكاران، 1993) عامل کلي وارد تحليل نخواهد شد.
قبل از هر تحليل، پيش‌فرض‌هاي اصلي آزمون‌ها ارائه مي‌شود. بررسی فرض توزیع متقارن تابع توزیع از طریق آزمون نرمالیتی برای هر دو گروه فرض‌های آماری، آزمون کرویت ماخلی (نرمالیتی چندمتغیری) به‌عنوان پیش‌فرض اصلی (تحلیل واریانس با اندازه‌های تکراری) و آزمون‌های لوین (براي بررسی پیش‌فرض همگنی واریانس‌های سه گروه) و آزمون باکس (به‌منظور بررسی همگنی ماتریس‌های کوواریانس‌های سه گروه)، به‌عنوان مهم‌ترین پیش‌فرض‌های تحلیل کوواریانس بررسی گردید.
در ادامه، نتايج ادغام‌شدة آزمون نرماليتي توسط مقادير کجي و کشيدگي ارائه مي‌شود. چنانكه پيش‌تر آمد، چنانچه مقادير چولگي و کشيدگي در بازة (2، 2-) نباشند، داده‌ها از توزيع نرمال برخوردار نيستند. نتايج نشان مي‌دهد تمامي‌مقادير براي متغيرهاي پژوهش، در بازة مذکور قرار دارند (جسمانی‌سازی 154/0 و 15/1-؛ اضطراب 629/0 و 822/0-؛ افسردگی 763/0 و 832/0-)؛ لذا توزيع متغيرها در نمونه، داراي توزيع نرمال است.
همچنین نتایج آزمون کرویت ماخلی در ارتباط با فرض اثربخشی درمان لازاروس بر علائم روان‌شناختی (جسمانی‌سازی: آمارة ماخلی، 916/0 و معنا‌داری، 498/0؛ اضطراب: آمارة ماخلی، 646/0 و معنا‌داری، 03/0؛ افسردگی: آمارة ماخلی، 523/0 و معنا‌داری، 001/0) نشان مي‌دهد، اين آزمون براي متغيرهاي اضطراب و افسردگي، معنادار، و براي جسماني‌سازي، غيرمعنادار است؛ لذا مؤلفه‌ها با توجه به آزمون‌هاي مناسب تحليل مي‌شوند (در صورت معنادار نشدن کرويت ماخلي، مي‌توان از آزمون اسپرسيتي جهت تفسير نتايج استفاده کرد؛ اما در صورتي که نتايج آزمون ماخلي مبني بر معناداري و غيرهمگني ماتريس کواريانس باشد، مي‌بايست از آمارة تعديل‌يافتة F در آزمون گرين هوس گيزر استفاده کرد)؛ اما نتایج آزمون يادشده در ارتباط با فرض اثربخشی درمان چندوجهی معنوی- مذهبی بر علائم روان‌شناختی نشان مي‌دهد، اين آزمون براي متغيرهاي جسماني‌سازي و اضطراب، معنادار است؛ لذا مؤلفه‌ها با توجه به آزمون‌هاي مناسب تحليل مي‌شوند (جسمانی‌سازی: آمارة ماخلی، 804/0 و معنا‌داری، 175/0؛ اضطراب: آمارة ماخلی، 200/0 و معنا‌داری، 001/0؛ افسردگی: آمارة ماخلی، 875/0 و معنا‌داری، 343/0).
اما در ارتباط با فرض اثربخشی درمان لازاروس بر علائم روان‌شناختی، نتايج آزمون تحليل واريانس با اندازه‌هاي تکراري چندمتغیری جهت مقايسة سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري گروه آزمايشي در مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي در جدول 2 نشان مي‌دهد، آماره‌هاي هر سه مؤلفه معنادار است (001/0>P). به عبارت ديگر، هر سه متغير در حداقل يکي از سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري، کاهش معنادار داشته است. در ادامه، نتايج آزمون تعقيبي به صورت جزئي‌تر به تفاوت مراحل در هر يک از اين متغيرها مي‌پردازد: نتایج جدول 3 نشان مي‌دهد، مؤلفة جسماني‌سازي در پس‌آزمون کاهش معناداري را نسبت به پيش‌آزمون نشان مي‌دهد. همچنين جسماني‌سازي در مرحلة پيگيري نيز تفاوت معناداري را با مرحلة پيش‌آزمون نشان مي‌دهد (001/0>P)؛ اما تفاوت دو مرحلة پس‌آزمون و پيگيري، معنادار نيست (05/0<P).
در مورد دو مؤلفة افسردگي و اضطراب نيز همانند متغير قبلي، نتايج نشان مي‌دهد در پس‌آزمون کاهش معناداري نسبت به پيش‌آزمون اتفاق افتاده است. همچنين مرحلة پيگيري نيز کاهش معناداري را با مرحلة پيش‌آزمون نشان مي‌دهد (001/0>P). با اين حال، مرحلة پيگيري اين علائم افزايش معناداري را با پس‌آزمون نشان مي‌دهد؛ لذا فرضية يادشده تأييد مي‌شود.
اما نتايج جدول 4 در ارتباط با آزمون تحليل واريانس با اندازه‌هاي تکراري چندمتغیری جهت مقايسة سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري گروه معنوي- مذهبي در مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي نشان مي‌دهد، آماره‌هاي هر سه مؤلفه معنادار است (001/0>P). به عبارت ديگر، هر سه متغير در حداقل يکي از سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري، کاهش معنادار داشته است. در ادامه، نتايج آزمون تعقيبي به صورت جزئي‌تر به تفاوت مراحل در هر يک از اين متغيرها مي‌پردازد: جدول 5 آزمون تعقيبي بونفروني، به مقايسة مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي در سه مرحلة پژوهش در گروه درمان معنوي ـ مذهبي مي‌پردازد. نتايج نشان مي‌دهد، همچون درمان لازاروس، تمامي ‌مؤلفه‌ها در پس‌آزمون کاهش معناداري را نسبت به پيش‌آزمون نشان مي‌دهند (001/0>P)، که نشان از تأیید فرض چهارم پژوهش دارد؛ لیکن تفاوت دو متغير افسردگي و جسماني‌سازي در دو مرحلة پس‌آزمون و پيگيري، معنادار نيست (05/0<P). در مورد مؤلفة اضطراب، نمرات پيگيري نسبت به پس‌آزمون، افزايش معناداري نشان مي‌دهد (001/0>P).
اما در ادامه بخش استنباطی و در مقایسة اثربخشی درمان چندوجهی لازاروس و معنوی- مذهبی در متغیرهای وابستة فوق‌الذکر، ابتدا پیش‌فرض‌های همگنی واریانس‌های دو گروه بررسی شد. نتایج آزمون لوین در مراحل پس‌آزمون (62/1=F 208/0=p، 20/2=F 059/0=p، 08/1=F 344/0=p) و پیگیری (43/1=F 248/0=p، 66/1=F 199/0=p، 72/1=F 189/0=p) نشان داد، واريانس‌هاي دو گروه در تمامي ‌مؤلفه‌ها، تفاوت معناداري با يکديگر ندارند (05/0<p) و در نتیجه مي‌توان از آزمون پارامتریک استفاده کرد.
همچنین در تحلیل باکس آماره P در هر دو مرحلة پس‌آزمون (74/3=F، 01/0=(p و پیگیری (24/3=F، 01/0=(p، معنادار شده است (01/0>p)؛ لذا و با توجه به عدم همگنی ماتریس کوواریانس‌ها، از آزمون اثر پیلای جهت تفسیر نتایج استفاده مي‌شود.
مطابق جدول 6، نتایج تحلیل کلی واریانس اندازه‌های تکراری درون‌گروهی در دو مرحلة پس‌آزمون (01/29=F، 001/0>p، 29/10=اثرپیلای) و پیگیری (11/27=F، 001/0>p، 26/1=اثرپیلای) نشان مي‌دهد، سه گروه در کل با يکديگر تفاوت معنادار دارند؛ از طرفي در گروه‌هاي مورد مطالعه، حداقل از نظر يکي از متغيرهاي وابسته، تفاوت معنا‌داري وجود دارد. میزان اتا نشان مي‌دهد، تفاوت بين گروه‌ها با توجه به متغيرهاي وابسته، در مجموع معنادار است؛ و حدود 64 درصد از واريانس مربوط به اختلاف بين گروه‌ها در پس‌آزمون، و 63 درصد در مرحلة پیگیریع ناشي از اثربخشي مداخله‌ها بوده است.
اما به‌منظور بررسی فرضیه‌های فرعی و تفاوت گروه‌ها، برون‌داد آزمون اسپرسیتی تک‌متغيره انجام شد (جدول 7). در مرحلة پس‌آزمون و پیگیری، بين سه گروه در هر سه مؤلفه تفاوت معنادار وجود دارد (001/0>P) و ميزان اتا نيز نشان مي‌دهد، بيشترين ميزان تفاوت استاندارد شده در هر دو مرحلة يادشده، مربوط به مؤلفة اضطراب است (92/0 و 88/0).
در نهایت، نتایج آزمون‌های تعقیبی بونفرنی جهت مقایسة زوجی گروه‌ها که در جدول 8 نیز به تفصیل آمده است، نشان مي‌دهد که گروه‌هاي درماني (لازاروس و معنوی- مذهبی) نسبت به گروه کنترل در هر سه مؤلفه، در مرحلة پس‌آزمون و پیگیری موجب بهبود معنادار علائم شده‌اند (001/0>p)؛ اما بين دو گروه درماني از لحاظ ميزان اثربخشي بر اضطراب و افسردگي، تفاوت معناداري در این مرحله ديده نمي‌شود (05/0<p)؛ اما در مؤلفة جسماني‌سازی، گروه لازاروس نسبت به معنوي مذهبي، تفاوت معنادار داشته و اثربخشي بهتري دارد (001/0>p). در نهایت، در مرحلة پیگیری، بين دو گروه درماني از لحاظ ميزان اثربخشي بر اضطراب و افسردگي، تفاوت معناداري ديده نمي‌شود (05/0<p)؛ لیکن در مؤلفة جسماني‌سازی، گروه لازاروس نسبت به گروه درمان چندوجهی معنوي ـ مذهبي، تفاوت معنادار داشته و اثربخشي بهتري دارد (001/0>p).
جدول 1. ميانگين و انحراف معيار علائم روان‌شناختي و مؤلفه‌هاي آن به تفکيک گروه‌ها و مراحل
گروه کنترل    گروه معنوي ـ مذهبي    گروه درمان لازاروس        متغيرهاي
پيگيري    پس    پيش    پيگيري    پس    پيش    پيگيري    پس    پيش        وابسته 
66/17    88/17    33/18    61/14    38/14    66/19    66/11    22/11    72/17    M    جسماني
32/2    02/2    27/2    97/0    09/1    40/2    71/1    92/1    90/1    SD    
38/22    38/22    33/22    05/9    66/7    72/21    72/8    27/8    77/21    M    اضطراب
75/3    75/3    46/3    99/0    37/1    83/1    37/2    95/0    62/3    SD    
27/16    27/16    61/16    83/9    38/9    27/17    88/10    38/10    88/16    M    افسردگي
36/1    36/1    25/2    33/1    50/1    27/2    56/1    78/1    60/1    SD    
جدول 2. نتايج اصلي آزمون تحليل واريانس با اندازه‌هاي تکراري چندمتغیری، مقايسة سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري گروه آزمايشي در مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي
متغير وابسته    آماره    مجموع مجذورات    DF    ميانگين مجذورات    F    P    اتا    توان
جسماني    اسپرسيتي    70/474    2    35/237    34/115    001/0    87/0    1
اضطراب    گرين هوس گيزر    37/2117    49/1    89/1414    14/165    001/0    90/0    1
افسردگي    گرين هوس گيزر    01/471    35/1    83/347    25/97    001/0    85/0    1
جدول 3. آزمون تعقيبي بونفروني، مقايسة مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي در سه مرحلة پژوهش
متغير وابسته    مرحله (I)    مرحله (J)    تفاوت ميانگين (I-J)    خطاي استاندارد    P
جسماني    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    50/6    466/0    001/0
        پيگيري    05/6    539/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    50/6-    466/0    001/0
        پيگيري    444/0-    422/0    474/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    05/6-    539/0    001/0
        پس‌آزمون    444/0    422/0    474/0
اضطراب    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    50/13    901/0    001/0
        پيگيري    05/13    005/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    50/13-    901/0    001/0
        پيگيري    444/0-    561/0    439/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    05/13-    005/1    001/0
        پس‌آزمون    444/0    561/0    439/0
افسردگي    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    50/6    648/0    001/0
        پيگيري    6    536/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    50/6-    648/0    001/0
        پيگيري    50/-    316/0    132/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    6-    36/0    001/0
        پس‌آزمون    50/0    316/0    132/0
جدول 4. نتايج اصلي آزمون تحليل واريانس با اندازه‌هاي تکراري چندمتغیری،
مقايسة سه مرحلة پيش‌آزمون و پس‌آزمون و پيگيري گروه آزمايشي در مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي
متغير وابسته    آماره    مجموع مجذورات    DF    ميانگين مجذورات    F    P    اتا    توان
جسماني‌سازي    گرين هوس گيزر    77/320    2    38/160    52/65    001/0    79/0    1
اضطراب    گرين هوس گيزر    59/2159    11/1    61/1943    78/205    001/0    92/0    1
افسردگي    اسپرسيتي    11/707    2    55/353    94/119    001/0    87/0    1
جدول 5. آزمون تعقيبي بونفروني، مقايسة مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختي در سه مرحلة پژوهش
متغير وابسته    مرحله (I)    مرحله (J)    تفاوت ميانگين (I-J)    خطاي استاندارد    P
جسماني سازي    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    27/5    593/0    001/0
        پيگيري    05/5    557/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    27/5-    593/0    001/0
        پيگيري    22/0-    392/0    579/0/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    05/5-    557/0    001/0
        پس‌آزمون    22/0    392/0    579/0
اضطراب    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    05/14    884/0    001/0
        پيگيري    66/12    950/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    05/14-    884/0    001/0
        پيگيري    38/1-    257/0    001/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    66/12-    950/0    001/0
        پس‌آزمون    38/1    257/0    001/0
افسردگي    پيش‌آزمون    پس‌آزمون    88/7    656/0    001/0
        پيگيري    44/7    567/0    001/0
    پس‌آزمون    پيش‌آزمون    88/7-    656/0    001/0
        پيگيري    44/0-    480/0    36/0
    پيگيري    پيش‌آزمون    44/7-    567/0    001/0
        پس‌آزمون    44/0    480/0    36/0
جدول 6. نتایج کلی تحليل واریانس اندازه‌های تکراری درون‌گروهی در پس‌آزمون و پیگیری
متغير وابسته    مقدار    F    DF فرضيه    DF خطا    P    اتا    توان
اثر پيلايي    29/1    01/29    3    94    001/0    64/0    1
لامبدا ويلکز    03/0    18/72    3    92    001/0    82/0    1
اثر هتلينگ    84/20    32/156    3    90    001/0    91/0    1
بزگ‌ترین ريشه روي    31/20    26/318    3    47    001/0    95/0    1
اثر پيلايي    26/1    11/27    6    94    001/0    63/0    1
لامبدا ويلکز    04/0    51/57    6    92    001/0    79/0    1
اثر هتلينگ    53/14    98/108    6    90    001/0    87/0    1
بزرگ‌ترين ريشه روي    03/14    79/219    3    47    001/0    93/0    1

جدول 7. نتايج برون‌داد آزمون اسپرسیتی تک‌متغیرة متغير‌هاي پژوهش در مراحل پس‌آزمون و پیگیری
گروه    متغير وابسته    مجموع مجذورات    DF    ميانگين مجذورات    F    P    اتا    توان
گروه    جسماني‌سازي    91/393    2    95/191    10/79    001/0    76/0    1
    اضطراب    17/2306    2    08/1153    70/290    001/0    92/0    1
    افسردگي    95/478    2    48/239    91/93    001/0    79/0    1
گروه    جسماني‌سازي    16/315    2    58/157    90/57    001/0    70/0    1
    اضطراب    43/2051    2    71/1025    94/181    001/0    88/0    1
    افسردگي    94/420    2    47/210    90/107    001/0    81/0    1
جدول 8. آزمون تعقيبي بونفروني، مقايسة زوجي گروه‌ها در مؤلفه‌هاي علائم روان‌شناختی در پس‌آزمون و پیگیری
متغير وابسته    گروه (I)    گروه(J)    تفاوت ميانگين(I-J)    خطاي استاندارد    P
جسماني‌سازي    کنترل    لازاروس    49/6    524/0    001/0
گروه پس‌آزمون        معنوي مذهبي    12/4    546/0    001/0
    لازاروس    کنترل    49/6-    524/0    001/0
        معنوي مذهبي    37/2-    558/0    001/0
    معنوي مذهبي    کنترل    12/4-    670/0    001/0
        لازاروس    37/2    698/0    001/0
اضطراب    کنترل    لازاروس    05/14    670/0    001/0
        معنوي مذهبي    04/14    714/0    001/0
    لازاروس    کنترل    05/14-    698/0    001/0
        معنوي مذهبي    004/0-    714/0    99/0
    معنوي مذهبي    کنترل    04/14-    537/0    001/0
        لازاروس    004/0    559/0    99/0
افسردگي    کنترل    لازاروس    85/5    698/0    001/0
        معنوي مذهبي    91/6    714/0    001/0
    لازاروس    کنترل    85/5-    537/0    001/0
        معنوي مذهبي    05/1-    572/0    07/0
    معنوي مذهبي    کنترل    91/6-    559/0    001/0
        لازاروس    05/1-    572/0    07/0
جسماني‌سازي    کنترل    لازاروس    90/5    555/0    001/0
گروه پيگيري        معنوي مذهبي    61/3    578/0    001/0
    لازاروس    کنترل    90/5-    555/0    001/0
        معنوي مذهبي    28/2-    591/0    001/0
    معنوي مذهبي    کنترل    61/3-    578/0    001/0
        لازاروس    28/2    591/0    001/0
اضطراب    کنترل    لازاروس    63/13    798/0    001/0
        معنوي مذهبي    77/12    832/0    001/0
    لازاروس    کنترل    63/13-    798/0    001/0
        معنوي مذهبي    86/-    851/0    31/0
    معنوي مذهبي    کنترل    77/12-    832/0    001/0
        لازاروس    86/0    851/0    31/0
افسردگي    کنترل    لازاروس    51/5    470/0    001/0
        معنوي مذهبي    46/6    489/0    001/0
    لازاروس    کنترل    51/5-    470/0    001/0
        معنوي مذهبي    94/0    500/0    06/0
    معنوي مذهبي    کنترل    46/6    489/0    001/0
        لازاروس    94/0-    500/0    06/0
بحث و نتیجه‌گیری
با اینکه سوء‌هاضمة عملکردی در رستة بیماری‌های مرگ‌بار طبقه‌بندی نمي‌شود، لیکن بیماران مبتلا به FD اثرات مخرب گسترده‌ای را در حوزه‌های جسمی، روانی و عملکردی متحمل مي‌شوند؛ به علاوه هزینه‌های بسیار بالای بهداشتی و اجتماعی به سبب این بیماری شایع، به نظام درمانی کشورها تحمیل مي‌شود (بروک (Brook) و همكاران، 2010؛ مويدي و ماسن (Mason)، 2002). تمامي اين ‌موارد سبب شد تا با توجه به ضعف پیشینه، دو روش درمانی چندوجهی لازاروس و چندوجهی معنوی- مذهبی در مقام مقایسه بر علائم روان‌شناختی بیماران مبتلا به FD مورد بررسی قرار گیرند. پس از مرور یافته‌های آماری در اين قسمت، به تبیین فرضیه‌ها، نتیجه‌گیری، محدودیت‌ها و پیشنهادهاي پژوهش پرداخته خواهد شد.
یافته‌ها نشان مي‌دهد که گروه‌هاي درماني (لازاروس و معنوی- مذهبی) نسبت به گروه کنترل، در هر سه مؤلفه در مرحلة پس‌آزمون و پیگیری موجب بهبود معنادار علائم شده‌اند (001/0>p)؛ اما بين دو گروه درماني، از لحاظ ميزان اثربخشي بر اضطراب و افسردگي، تفاوت معناداري در این مرحله ديده نمي‌شود (05/0<p)؛ اما در مؤلفة جسماني‌سازی، گروه لازاروس نسبت به معنوي مذهبي تفاوت معنادار داشته و اثربخشي بهتري دارد (001/0>p). در نهایت، در مرحلة پیگیری، بين دو گروه درماني از لحاظ ميزان اثربخشي بر اضطراب و افسردگي، تفاوت معناداري ديده نمي‌شود (05/0<p)؛ لیکن در مؤلفة جسماني‌سازی، گروه لازاروس نسبت به گروه درمان چندوجهی معنوي مذهبي، تفاوت معنادار داشته و اثربخشي بهتري دارد (001/0>p).
همان‌طور که پیش از این نیز اشاره شد، پژوهشی که به صورت مستقیم و مشابه فرض اثربخشی درمان چندوجهی لازاروس را بر اختلالات سایکوسوماتیک در معرض آزمون قرار داده باشد، یافت نشده است؛ لیکن اثربخشی دیگر درمان‌های شناختی- رفتاری بر اختلالات جسمانی تأثیرپذیر از عوامل روان‌شناختی، همچون IBS، PMS و FD در پژوهش‌های خارجی و داخلی و همسو با پژوهش حاضر، تأیید شده است (پورنیکدست و همکاران، 2014؛ بلانچارد و همكاران، 2007؛ کرانکی و رزمالن، 2006؛ سو و همکاران، 2004). در همین راستا، در پژوهش‌های اخیر، عوامل روان‌شناختی به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ریسک فاکتورهای اختلال سوءهاضمة عملکردی معرفی شده است و پیشنهاد مي‌گردد درمان‌های کوتاه‌مدت روان‌شناختی، به درمان‌های زیستی و استاندارد این اختلال افزوده شود (فراری، 2015؛ آریو و همکاران، 2015).
اما اثربخشی درمان چندبعدی لازاروس بر علائم روان‌شناختی بیماران مبتلا به FD، از چه مسیری قابل تبیین است؟ درمان لازاروس مداخلات خود را در طیف وسیعی از سبب‌شناسی عملکرد آدمی، یعنی هفت بعد اساسی (رفتاری، شناختی، هیجانی، حسی، بین‌فردی و زیستی) اعمال مي‌دارد. به عبارت دیگر، درمان لازاوس با رویکردی یکپارچه و تکنیک‌های درمانی متنوع، قابلیت کاربست بالینی خود را در طیف گسترده‌ای از اختلالات بالینی، به حداکثر ممکن مي‌رساند (لازاروس، 2006). شاید به همین دلیل است که اضطراب، افسردگی و جسمانی‌سازی به‌عنوان همراهان متداول اختلال FD، به‌رغم ماهیت پیچیدة سبب‌شناسی ـ از تعارضات ناخودآگاه و ویژگی‌های شخصیتی گرفته تا اختلال انطباقی ناشی از استرس‌های روزمره (کاپلان و سادوک، 2015) ـ تحت تأثیر مداخلة فوق‌الذکر قرار مي‌گيرند و کاهش معناداری را نشان مي‌دهند.
اما در ارتباط با اثربخشی درمان چندوجهی معنوی- مذهبی در متغیرهای يادشده، تحقیقات پیشین همسو با یافته‌های پژوهش حاضر است. درما‌ن‌های مبتنی بر مذهب، در کاهش شدت علائم مرتبط با اضطراب و افسردگی و دیگر علائم اختلالات روانی، کاهش رفتارهای پرخطر، افزایش عزت‌نفس، احساس کنترل و خودپنداره، اثربخش گزارش شده‌اند (پاوکرت و همكاران، 2011؛ باررا و همکاران، 2012؛ کرسنتینی، 2014؛ بکستید و همکاران، 2015؛ مهرابی‌زاده هنرمند و همکاران، 1390؛ پورنیکدست و همکاران، 1393). البته با جست‌وجویی دقیق در پیشینة پژوهشی مرتبط با مذهب و معنویت، درمي‌یابیم که در برخی پژوهش‌های مرتبط ناهمسو با نتایج پژوهش حاضر، مدخلات و مؤلفه‌های مبتنی بر مذهب بی‌تأثیر، و در برخی موارد با ارتباطی معکوس با متغیرهای مرتبط با سلامت روان گزارش شده‌اند (میلوسکی، 2002؛ کزدی و همكاران، 2011؛ لیم و همكاران، 2014). احتمال وجود مشکلات عمیق بالینی و ویژگی‌های شخصیتی مراجعان، تفاوت بنیادین درمان‌های متداول مبتنی بر مذهب و درمان بومي‌شده در اين پژوهش، و سوگیری احتمالی محققان در هر دو گروه از پژوهش‌های يادشده، تبیین‌های احتمالی برای این ناهمسویی است.
اما در تبیین نتایج پژوهش حاضر و یافته‌های همسو، باید بر تأثیر شناختی طرحوارة معتقدان مذهب بر ارزیابی و ادراک وقایع اشاره کرد؛ به عبارت دیگر، فرد مسلمان و معتقد به مشیت الهی، در برخورد با ناملایمات، با تاب‌آوری و سرسختی بالاتری واکنش نشان داده، وضعیت هیجانی سالم‌تری را بروز خواهد داد. ترکیب اصول چندوجهی شناختی- رفتاری با دستورات و مناسک اسلامي‌، با افزایش عزت‌نفس و همچنین کاهش احساس ازخودبیگانگی و تنهایی، ایجاد احساس هدفمندی در زندگی، افزایش تحمل و تاب‌آوری، مقابله بر اساس توکل، توسل و تدبیر، و در نهایت تأمین بهداشت روانی افراد، چونان سپری در برابر ناملایمات مزمنی همچون اختلالات مزمن سایکوسوماتیک عمل مي‌کند و در نهایت، سازگاری و انطباق را در ابعاد مختلف برای درمانجو به ارمغان خواهد آورد (پورنیکدست و همکاران، 1393)؛ چنانکه در همین راستا، خداوند متعال در زمینة تحمل ناملایمات در قرآن کریم مي‌فرمایند: «حتماً شما را با اندکی از ترس، گرسنگی و آفت در مال‌ها و جان‌ها و میوه‌ها مي‌آزماییم، و مردان صبور و بااستقامت را مژده بده» (بقره: 155).
مقولة دیگری که در تبیین نتایج اثربخش پروتکل چندوجهی مذهبی با رویکرد اسلامي ‌در بهبود وضعیت بیماران مزمن حائز اهمیت است، تأید دین مبین اسلام بر فعال‌سازی رفتاری، آثار مثبت یاری‌رسانی و اختصاص فضا و زمان شخصی است. در همین راستا، حضرت علی به زیبایی مي‌فرمایند: «فرد باایمان کسی است که این سه وقت را در زندگی خود قرار داده باشد، بخشی از آن را به معنویات بپردازد و با پروردگارش مناجات کند؛ قسمتی در فکر معاش و امورات دنیا مي‌گذرد؛ و قسمتی را به این تخصیص می‌دهد که از لذت‌های حلال و مشروع بهره‌مند شود» (ری شهری، 1416ق، ص 376).
اما مقایسة دو روش درمانی نشان مي‌دهد، بجز خرده‌مقیاس جسمانی‌سازی (با اثربخشی بالاتر درمان لازاروس)، هر دو پروتکل نسبت به گروه کنترل و در هر دو مرحلة پس‌آزمون و پیگیری، اثربخش بوده‌اند و تفاوت چندانی نیز در میزان کاهش علائم در بیماران FD نداشته‌اند. با توجه به این مهم، که هر دو درمان انسان را موجودی پیچیده و چندبعدی در نظر مي‌گیرند و بر ابعاد گستره تأثیرگذار بر شکل‌گیری و تداوم فرایند سلامت و اختلالات، تأکید دارند. این شباهت، منطقی به نظر مي‌رسد (جسی (Jesse) و همكاران، 2006)؛ لیکن باید توجه داشت اهداف پروتکل معنوی- مذهبی با رویکرد اسلامي‌ِ مورد استفاده در اين پژوهش، علاوه بر آماج متداول و کلاسیک در تمامي ‌درمان‌های شناختی و رفتاری، بر افزایش انگیزه برای انجام فعالیت‌های معنوی و انسان‌دوستانه (بخشش، ایثار، یاری‌رسانی و قدرشناسی) و یافتن معنای ماورایی برای وقایع روزمره، اعم از خوشایند یا نامطلوب (سیف، 1383، ص 171؛ طهرانی، 1996) تمرکز و تأکید داشته است. در همین راستا، یافته‌های پیشین نیز کارایی درمان‌های مبتنی بر مذهب را در مقام مقایسه با درمان‌های معتبر کلاسیک تأیید کرده، در برخی موارد به‌عنوان مداخلة ارجح، توصیه مي‌کنند (پاوکرت و همکاران، 2011؛ باررا و همکاران، 2012). عدم توجه کافی پروتکل محقق‌ساختة معنوی- مذهبی به ابعاد زیستی اختلال FD و ویژگی‌های مزمن و پیچیدة مستتر در خرده‌مقیاس جسمانی‌سازی را مي‌توان به‌عنوان دلایل احتمالی تفاوت اثربخشی دو روش درمانی در متغیر يادشده برشمرد؛ مواردی که از طریق تأکید پروتکل لازاروس بر تکنیک‌های زیستی، همچون ورزش، ترک سیگار، الکل و مواد مخدر، کاهش وزن و... مرتفع شده است.
نتایج پژوهش حاضر نشان از اثربخشی درمان‌های چندوجهی لازاروس و چندوجهی معنوی- مذهبی بر علائم روان‌شناختی در بیماران مبتلا به FD داشته است. در مقام مقایسه نیز تلویحات بالینی از یافته‌ها نشان مي‌دهد که تفاوت چندانی، بجز در برخی متغیرها (جسمانی‌سازی)، از لحاظ اثربخشی بین دو روش درمانی وجود ندارد؛ ازاين‌رو، و با توجه به شیوع و هزینه‌های بسیار بالای همراه با اختلال سندرم سوءهاضمة عملکردی، مي‌توان بهره‌گیری از درمان‌های چندوجهی را همراه با توجه ویژه به وجوه اعتقادی و فرهنگی جامعة هدف، در اختلالات طبی متأثر از وضعیت روان‌شناختی، به‌عنوان نتیجة اصلی یافته‌های پژوهش حاضر معرفی کرد. اثربخشی اصول چندوجهی با بهره‌گیری از توصیه و دستورالعمل‌های دقیق دین اسلام در تمامي ‌زمینه‌های رفتاری و شناختی در بیماری‌های طبی تأثیرپذیر از عوامل روان‌شناختی، نشان‌دهندة لزوم توجه بیشتر به متغیرهای فرهنگی و اعتقادی جامعة هدف در کارآزمایی‌های بالینی مي‌باشد.
محدودیت‌های پژوهش: پرسش‌نامه‌های ناقص، مخدوش و اثر خستگی به دليل تعداد سؤالات زیاد، استفاده از مقیاس خودگزارشی و نمونه‌گیری در دسترس هدفمند و موقعیت جغرافیایی نزدیک در اعضای نمونه، و احتمال افزایش شباهت‌های فرهنگی و مرتبة اقتصادی- اجتماعی، می‌تواند تعمیم‌پذیری نتایج پژوهش حاضر را محدود سازد. در نهایت، باید همواره محدودیت نتیجه‌گیری علّی را در پژوهش‌های مقطعی در نظر داشت. همچنین با توجه به ماهیت پیچیدة بیماری‌های روان‌تنی و ارتباطات عمیق آنها با فاکتورهای زیربنایی شخصیت، قطعاً تعدادی از متغیرهای دیگر که بر شکل‌گیری ویژگی‌های بیمارگون و بهبودی احتمالی در بیماران FD مؤثر بوده، نادیده گرفته شده است.
پیشنهادهاي نظری و کاربردی: تکرار پژوهش در بافت‌های متنوع فرهنگی، جغرافیایی و اعتقادی در جهت افزایش اعتبار بیرونی؛ طراحی مطالعات طولی در شناسایی عوامل سبب‌ساز در ایجاد و سیر بیماری سوءهاضمة کارکردی؛ کنترل اثرات متغیرهای تأثیرگذاری همچون، مدت، شدت بیماری و طول مدت مصرف دارو در بیماران، از طریق فرض‌های مقایسه‌ای، و در نهایت، پیشنهاد می‌شود درمان‌های معرفی شده در پژوهش پیش‌رو، با دیگر مداخلات روان‌شناختی مقایسه شوند؛ و در نهایت، محققان محترم در پژوهش‌های آینده، نتایج به‌دست‌آمده از اين پژوهش را به‌عنوان فرض‌های پژوهشی جدیدی در نظر بگیرند.